老年人粘连性肠梗阻的手术治疗

临床和实验医学杂志２００８年５月　第７卷　第５期　・４９・　老年人粘连性肠梗阻的手术治疗　张肇超（绵阳市第三人民医院外科四川　绵阳６２１００５）　【摘要】　目的探讨老年人粘连性肠梗阻的手术治疗及方法。方法　回顾分析４９例老年人粘连性肠梗阻病例的手术　治疗。结果本组４９例均有腹部手术史，主要症状是腹痛、腹胀、肛门停止排气、排便。腹部ｘ线平片检查为完全性肠　梗阻，均行手术治疗。结论【关键词】　老年人肠梗阻老年人粘连性肠梗阻的主要原因是腹部手术，依靠病史、体征及腹部ｘ线摄片检查来诊　治疗　断，出现完全性肠梗阻时应积极手术，掌握手术时机十分重要。　ＳｕＣｇｉｃａｌ　ｔｒｅａｔｍｅｎｔ　ｆｏｒ　ａｄｈｅｓｉｖｅ　ｉｎｔｅｓｔｉｎａｌ　ｏｂｓｔｒｕｃｔｉｏｎ　ｉｎ　ｅｌｄｅｒ　ｐａｔｉｅｎｔｓ．ＺＨＡＮＧ　Ｚｈａｏ—ｃｈａｏ，Ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ　ｏｆＳｕｒｇｅｒｙ，Ｔｈｅ　Ｔｈｉｒｄ　Ｐｅｏｐｌｅ＂ｓ　Ｈｏｓｐｉ—　ｆｎＺ　ｏｆＭｉａｎｙａｎｇ，Ｍｉａｎｙａｎｇ　Ｓｉｃｈｕａｎ６２１００５．Ｃｈｉｎａ．　【Ａｂｓｔｒａｃｔ】Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ　Ｔｏ　ｉｎｖｅｓｔｉｇａｔｅ　ｔｈｅ　ｔｈｅｒａｐｅｕｔｉｃ　ｍｅｔｈｏｄｓ　ｆｏｒ　ａｄｈｅｓｉｖｅ　ｉｎｔｅｓｔｉｎａｌ　ｏｂｓｔｒｕｃｔｉｏｎ　ｉｎ　ｅｉｄｅｒ　ｐａｔｉｅｎｔｓ．Ｍｅｔｈｏｄｓ　Ｔｈｅ　ｄａｔａ　ｏｆ　ｓｕｒｇｉ—　ｃａｌ　ｔｒｅａｔｍｅｎｔ　ｆｏｒ　４９　ｅｉｄｅｒ　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｗｉｔｈ　ａｄｈｅｓｉｖｅ　ｉｎｔｅｓｔｉｎａｌ　ｏｂｓｔｒｕｃｔｉｏｎ　ｗｅｒｅ　ｒｅｔｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅｌｙ　ｓｔｕｄｉｅｄ　ａｎｄ　ａｎａｌｙｚｅｄ，Ｒｅｓｕｌｓ　Ａｌｔｌ　ｔｈｅｓｅ　４９　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｈａｄ　ｒｅｃｅｉｖｅｄ　ａｂｄｏｍｉｎａｌ　ｏｐｅｒａｔｉｏｎ，Ｔｈｅｉｒ　ｍａｉｎ　ｓｙｍｐｔｏｍｓ　ｗｅｒｅ　ｂｅｌｌｙａｃｈｅ，ａｂｄｏｍｉｎａｌ　ｄｉｓｔｅｎｔｉｏｎ　ａｎｄ　ｓｔｏｐｐｉｎｇ　ｆａｒｔ，Ｔｈｅｙ　ｈａｄ　ｒｅｃｅｉｖｅｄ　ａｂｄｏｍｉｎａｌ　Ｘ—ｒａｙ　ｅｘａｍｉｎａｔｉｏｎ，ａｌｌ　ｏｆ　ｔｈｅｍ　ｈａｄ　ｂｅｅｎ　ｄｉａｇｎｏｓｅｄ　ａｎｄ　ｏｐｅｒａｔｄ　ａｓ　ｃｏｍｐｌｅｅｔｅ　ｉｎｔｅｓｔｉｎａｌ　ｏｂｓｔｒｕｃｔｉｏｎ，Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎ　Ｔｈｅ　ｍａｉｎ　ｃａｕｓｅ　ｆｏｒ　ａｄｈｅｓｉｖｅ　ｉｎｔｅｓｔｉｎａｌ　ｏｂｓｔｕｃｔｒｉｏｎ　ｉｎ　ｅｉｄｅｒ　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｉｓ　ａｂｄｏｍｉｎａｌ　ｏｐｅｒａｔｉｏｎ，ａｎｄ　ｉｔ　ｓｈｏｕｌｄ　ｂｅ　ｄｉａｇｎｏｓｅｄ　ａｃｃｏｒｄｉｎｇ　ｔｏ　ｔｈｅｉｒ　ｍｅｄｉｃａｌ　ｈｉｓｔｏｒｙ，ｐｈｙｓｉｃａｌ　ｓｉｎｓ　ｇｎｄ　ａｂｄｏｍｉａｎａｌ　Ｘ　—ｒａｙ　ｅｘａｍｉｎａｔｉｏｎ，Ｗｈｅｎ　ｃｏｍｐｌｅｔｅ　ｉｎｔｅｓｔｉｎａｌ　ｏｂｓｔｒｕｃｔｉｏｎ　ｈａｐｐｅｎｅｄ，ｏｐｅｒａｔｉｏｎ　ｓｈｏｕｌｄ　ｂｅ　ｃａｒｒｉｅｄ　ｏｕｔ　ｎｄ　ｔａｈｅ　ｓｅｌｅｃｔｉｏｎ　ｏｆ　ｏｐｐｏｒｔｕｎｉｔｙ　ｏｒｆ　ｏｐｅｒａｔｉｏｎ　ｉｓ　ｍｏｓｔ　ｉｍｐｏｒｔｎｔａ，　【Ｋｅｙ　ｗｏｒｄｓ】Ｅｉｄｅｒ　ｐａｔｉｅｎｔｓ；Ｉｎｔｅｓｔｉｎａｌ　ｏｂｓｔｒｕｃｔｉｏｎ；Ｔｒｅａｔｍｅｎｔ　粘连性肠梗阻是腹部手术后最常见的肠梗阻，约占肠梗阻总　正确掌握手术时机，可以减少病人痛苦和某些严重并发症的发　数的４０％，而手术所致粘连高达６８％以上…。近年来，人口呈现　生。本院于２００３～２００６年８月共收治老年人粘连性肠梗阻病人　老龄化趋势，老年人粘连性肠梗阻发病率逐年上升。因老年人生　行手术治疗４９例，就其资料总结如下。　理、病理有其特征，临床诊断、治疗因其病理演变过程较难判断，　脱位，复位困难，这时可用骨膜剥离器将后踝骨折块向下方推压，　差异。ＡＯ主张内固定后用石膏固定４—１０　ｄ，然后去石膏行踝关　如果复位仍困难，可以横断部分后关节囊，复位后用２枚可吸收　节的功能锻炼。我们对本组病例均行石膏托外固定，以利伤口顺　螺钉自后向前进行固定，最后将后关节囊的横断部分缝合，本组　利愈合。踝关节保持中立位，以免发生马蹄足畸形。２周后行踝　３２例，均以上述方法行可吸收螺钉内固定，效果良好。２例疗效　关节屈伸功能锻炼，４～６周后可部分负重，定期复查待骨折愈合　较差的患者，为开放性骨折伴皮肤撕脱伤，内固定后需行Ⅱ期皮　后完全负重。踝关节的功能恢复是一个持续渐进的过程，应该重　瓣转移术，不能进行早期功能锻炼，踝关节活动受限，与可吸收螺　视术后的康复指导。　钉无因果关系。　３．３注意问题①术中后踝骨折块要求解剖复位，为求复位后　参考文献　中国伤残医学，２００６，１４（１）：１５—１６．　［２］Ｈｕ　Ｙ，ＨｏＵｉｎｇｅｒｊｏ，Ｍａｒｒａ　ＫＧ．Ｃｏｎｔｒｏｌｌｄ　ｒｅｌｅｅａｓｅ　ｆｒｏｍ　ｃｏａｔｄ　ｐｏｌｅｙｍｅｒ　ｍｉｃｒｏｐａｒｔｉｃｌｅｓ　ｅｍｂｅｄｄｅｄ　ｉｎ　ｔｉｓｓｕｅ—ｅｎｇｉｎｅｅｒｅｄ　ｓｃａｆｆｏＭｓ［Ｊ］．Ｊ　Ｄｒｕｇ　Ｔａｒｇｅｔ，２００１，９（６）：４３１－４３８．　　郭涛，陈艺新，贾湘谦．可吸收螺钉治疗三踝骨折的疗效分析［Ｊ］．　加压固定的稳定性，拉力螺钉和全螺纹螺钉配合使用。②钻孔角　［１］度要准确，应与骨折线垂直，钻孔深度应比所选螺钉长度稍长，要　有足够长的螺纹通过骨折线。③可吸收螺钉抗扭转力较金属内　固定物差，因此术中要有足够的攻丝深度。④重视软组织的保护　和修复，后踝骨折块复位后尽力修复骨膜、韧带和皮下组织，有利　于保护血供，促进降解产物的吸收，减轻异物炎症反应，减少术后　［３］侯凌枫，黄儒收，李玉，等．可吸收螺钉固定后踝治疗三踝骨折　［Ｊ］．中国骨与关节损伤杂志，２００５，２０（５）：３４９．　踝关节慢性疼痛等后遗症的发生　Ｊ。⑤至于内外踝的固定顺　序，笔者主张先固定粉碎骨折程度轻、比较稳定的一侧，使该侧踝　［４］李进，杨述华，杜靖远，等．ＰＤＬＬＡ可吸收螺钉治疗踝关节骨折的　临床研究［Ｊ］．中华创伤骨科杂志，２００３，５（４）：５８－６０．　部达到解剖复位，再固定另一侧，随后固定分离的下胫腓联合，最　［５］Ｅｇｏｌ　ＫＡ，Ｄｏｌｎ　Ｒ，Ｋｏｖａａｌ　ＫＪ．Ｆｕｎｃｔｉｏｎａｌ　ｏｕｔｃｏｍｅ　ｏｆ　ｓｕｒｇｅｒｙ　ｆｏｒ　ｆｒａｃ—　终达到整个踝穴的解剖复位。　ｔｕｒｅｓ　ｏｆ　ｈｅ　ａｔｎｋｌｅ．Ａ　ｐｒｏｓｅｃｔｐｉｖｅ，ｒａｎｄｏｍｉｓｅｄ　ｃｏｍｐａｒｉｓｏｎ　ｏｆ　ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ　３．４术后处理传统观点认为三踝骨折应给予充分的外固定，　ｉｎ　ａ　ｃａｓｔ　ｏｒ　ａ　ｆｕｎｃｔｉｏｎａｌ　ｂｒａｃｅ［Ｊ］．Ｊ　Ｂｏｎｅ　Ｊｏｉｎｔ　Ｓｕｒｇ　Ｂｒ，２０００，８２　（２）：２４６—２４９．　固定时间一般为６～８周。Ｅｇｏｌ等　的研究表明：术后短时间内　（６周）早期活动组踝关节评分显著优于制动组，长期随访无明显　（收稿日期：２００８一ｏ２—１７）　维普资讯 http://www.cqvip.com

・５Ｏ・　Ｊｏｕｒｎａｌ　ｏｆ　Ｃｌｉｎｉｃａｌ　ａｎｄ　Ｅ．ｗｅｒｉｎｖｅｎｔａｌ　Ｍｅｄｉｃｉｎｅ％ｆ．７．Ｎｏ．５　Ｍａｙ．２００８　１资料与方法　梗阻，可明显减少病人的痛苦，提高生存质量。（３）病人确无肠　１．１一般资料一旦出现肠绞窄　本组老年人粘连性肠梗阻病人４９例，其中男性　绞窄依据时，可在严密观察的情况下保守治疗，３６例，女性１３例，年龄６０～９４岁，均有腹部手术史，其中有两次　依据或者在入院后正规保守治疗１２～２４　ｈ，症状无缓解，应立即　虽无绞　以上手术史者１７例。手术原因分别是：急性阑尾炎１２例，胃肠　转手术治疗。（４）粘连性肠梗阻由部分性转为完全性者，也应在肠梗阻症状发生４８～７２ｈ内手术。　穿孔４例，胆管结石８例，胃溃疡并消化道出血３例，胃癌５例，　窄依据，外伤性脾破裂２例，结、直肠癌９例，胰腺癌２，卵巢肿瘤２例，腹　程度的腹痛、腹胀、肛门停止排气和排便、恶心、呕吐等。　１．２手术时间分析本组病例，发现老年人粘连性肠梗阻多数没有典型Ｉ商床　现、体征导致手术时机延误，患者手术时一般情况较差，术后出现　其中术后４例死亡病例，多数是由于术前没有典型临床表　膜后肿瘤１例，门脉高压症１例。本组病例主要临床表现为不同　表现，①腹痛性质由阵发性转为　４９例患者中２４　ｈ内手术８例，４８　ｈ内手术７　严重的并发症。但仍有如下两个特点：例，４８～７２　ｈ内手术１４例，７２　ｈ以后手术２０例　１．３术中情况术中证实粘连带压迫肠管１７例，粘连使肠管成　锐角８例，广泛粘连１４例，粘连肠管成团５例，其中粘连合并扭　转１例，形成内疝４例。肿瘤转移致肠管狭窄并与腹壁粘连２　例。　１．４手术方式对粘连带压迫肠管、肠管成角行粘连松解；　合并肠扭转无肠坏死者行手法复位；合并内疝者行疝环松解；　肠绞窄病人确实发生肠坏死者行小肠部分切除。对广泛粘　连、粘连肠管成团者１７例行粘连松解，浆膜创面予内翻包埋　或邻近系膜组织覆盖；１１例因粘连紧密，松解困难行局部肠　切除；２例因肿瘤复发、腹腔广泛转移，粘连紧密行近远端小　肠短路手术或回结肠造瘘。术中创面喷涂生物蛋白胶，止血　及减少术后再粘连。　２结果　术后梗阻症状消失，死亡４例，占８．１６％，死因为严重肺部　感染１例；心功能衰竭１例；多器官功能障碍２例。其他合并症：　麻痹性肠梗阻６例，经保守治疗后好转；切口感染５例，经清创、　换药后治愈；腹腔残余感染３例，经抗炎、支持后治愈。　３讨论　老年人腹部手术后肠粘连多为单纯性和不完全性，一般宜先　选用非手术治疗，因手术会增加新的粘连机会，并可能使粘连面　积扩大，从而增加短肠、再粘连、肠瘘、腹腔内感染等并发症发生　的机会　但朱维铭　２　认为对于反复发作，影响生活的直手术治　疗，不应等到肠绞窄再手术。手术治疗的目的是为了解除梗阻，　防止肠绞窄的发生。如何使粘连性肠梗阻在发生完全梗阻、肠绞　窄之前及时手术，在临床上没有准确的客观指标和可靠的辅助诊　断方法　。虽然，目前血清磷测定、血清肌酸磷酸激酶（ＣＰＲ）及　其同工酶：肌型（ＣＰＫ—ＭＭ）和心型（ＣＰＫ—ＭＢ）测定对绞窄性肠　梗阻诊断有一定意义，但对早期绞窄性肠梗阻的诊断意义不大。　临床上对早期绞窄性肠梗阻诊断仍然主要依靠病史、临床表现、　Ｘ线所见、实验室检查等　４　。对于老年人粘连性肠梗阻我们认　为：（１）人院时如果出现下列情况，说明病情较重或已进入肠绞　窄阶段，需要积极采取手术治疗：①腹痛剧烈，发作问隔时间缩短　或由阵发性转为持续性，虽经胃肠减压等非手术治疗仍不能缓　解。②呕吐物、胃肠减压抽出液、肛门排出物为血性或腹腔穿刺　抽出血性液体。③有明显腹膜刺激征，体温上升，脉率增快，白细　胞数增高，腹腔穿刺抽出血性液体。④腹部Ｘ线检查发现肠管　扩张越来越宽，固定部位有孤立胀大的肠袢或有假肿瘤状阴影。　这些对老年人尤为有用，因老年人机体反应差，腹膜炎体征可不　明显。（２）对于反复发作、问隔时问缩短者，采取适当手术解除　持续性或呈持续性伴阵发性加剧。②逐渐出现腹部压痛、腹肌紧　张等腹膜刺激征象　。因此，临床上出现以上两种情况，经胃肠　减压等非手术治疗后，腹胀无明显减轻而依然出现持续性腹痛，　则宜尽早手术治疗。本组手术治疗的４９例中，３９例（７９．６％）腹　痛不缓解，其中２７例（５５．１％）有持续性疼痛伴阵发性加剧并呕　吐，１０例（２０．４％）出现腹膜刺激征。　老年人粘连性肠梗阻手术原则为：解除梗阻，保护正常肠管，　恢复肠道生理连续性，分离粘连，必要时行毁损肠段切除、短路手　术、造瘘等　。老年人有生理、病理的特殊性，我们认为主张在　遵循安全、简单、有效地解除梗阻的指导思想下可以更为积极、灵　活地处理各类粘连性肠梗阻：①对于粘连带压迫肠管及肠管成角　行粘连松解；合并扭转行手法复位；合并肠绞窄者，在松解粘连基　础上血运不能恢复行肠切除。②７５岁以下体质尚可的老年病　人，如为局灶反复发作的粘连，行肠切除；如为广泛肠粘连反复发　作可行近远端肠短路手术，以改善生存质量。③对于７５岁以上，　一般情况较差，预后不佳，反复发作的片状、广泛粘连病人，可能　不能耐受肠切除及较长时间肠管分离，行Ｉ期回结肠造瘘术，Ⅱ　期侧侧或端侧吻合术。④合并中毒性休克、严重电解质紊乱、多　器官系统衰竭（ＭＯＳＦ）患者，一边积极抗休克，纠正电解质紊乱，　改善脏器功能；一边剖腹行肠管减压，祛除坏死肠段或肠管旷置，　可能是成功救治病人的一种治疗途径。肠梗阻术毕，针对手术创　面较大者，向腹腔内喷涂生物蛋白胶有止血及减少术后粘连的作　用。　参考文献　［１　卿三华，彭明，侯宝华，等．肠梗阻７６８例病因分析［Ｊ］．中华普通　外科杂志，２０００，１６（４）：４９—５Ｏ．　［２］　朱维铭．腹部手术后肠梗阻的处理［Ｊ］．中国实用外科杂志，２００３，　２３（８）：ｌ６一Ｉ８．　［３］周海峰．粘连性小肠梗阻手术时机的选择［Ｊ］．现代医药卫生，　２００７，２３（３）：３７６．　［４］付廷海，李文娜．粘连性肠梗阻手术时机的选择［Ｊ］．山东医药，　２００６，４６（３）：６７—６８．　［５］　王元和，阮灿平．肠梗阻手术时机的选择［Ｊ］．中国实用外科杂志，　２０００，２０（８）：１２一ｌ３．　［６］　Ａｇｒｅｓｔａ　Ｆ，Ｐｉａｚｚａ　Ａ，Ｍｉｃｈｅｌ￣ｌ，ｅｔ　ａ１．Ｓｍａｌｌ　ｂｏｗｅｌ　ｏｂｓｔｒｕｃｔｉｏｎ．Ｌａｐａ—　ｒｏｓｃｏｐｉｃ　ａｐｐｒｏａｃｈ［Ｊ］．Ｓｕｒｇ　Ｅｎｄｏｓｃ，２０００，１４（２）：１５４—１５６．　（收稿日期：２００８—０２—２０）