凶险性前置胎盘伴胎盘植入1例

凶险性前置胎盘伴胎盘植入1例

【摘 要】 患者，女，31岁，孕足月要求剖宫产终止妊娠。既往有剖宫产史2次，无其他合并症，术中见胎盘附着于子宫下段瘢痕部位，胎盘部分穿透子宫肌层，徒手剥离胎盘，子宫下段出血不止，按摩子宫，纱布压迫止血效果差，遂行子宫全切术并膀胱造瘘。

【关键词】 凶险性前置胎盘 胎盘植入 子宫全切术

1 病例报告

患者，女，31岁，以停经9月余，无产兆于2013年7月2日入院，要求明日行剖宫产终止妊娠。LMP：2012年9月28日，EDC：2013年7月5日。平素月经规律，停经40多天自测尿HCG阳性，有轻微恶心，呕吐症状，停经4月自觉胎动至今，孕中晚期无头痛、头晕、眼花，双下肢水肿、阴道流液等症状，预产期降至，要求入院要求剖宫产终止妊娠。既往有剖宫产手术史2次（其中一次为小剖宫），无高血压，心脏病史，无输血、献血史。孕4产1。入院查体：T 36.5℃ P 80次/分 R 20次/分 BP 120/85 mmHg发育正常，营养良好，全身无黄染，心肺听诊无异常。腹部隆起符合孕周，腹部正中可见长约12 cm纵行瘢痕。产科检查：宫高：35cm 腹围：92cm 胎方位：LOA 胎心音：140次/分先露头，未入盆，跨持证阴性，无宫缩，胎儿估重：3.4Kg因手术终止妊娠，患者拒绝行内诊检查。辅助检查：腹部彩超示：双顶径94 cm股骨长74cm腹围317cm后壁胎盘，羊水最大深度6 cm先露头，枕左横位，胎盘成熟2-3级，脐绕颈2圈。血常规：WBC：5.3×109/l，RBC：3.08×1012/l，PLC：195×109/l HGB：103 g/l 初步诊断：（1）瘢痕子宫。（2）孕4产1孕39+4周LOA单活胎待产。术前各项检查已完善，于2013年7月3日在腰麻、硬外联合麻醉下行子宫下段剖宫产术，从原瘢痕处逐层进腹，见大网膜、膀胱与子宫前壁完全粘连，子宫下段有一约2×2cm血肿，于子宫下段腹膜反折下2cm横行切开肌层，见胎盘组织，打洞，以头位娩出壹女活婴，干纱布擦拭宫腔后见胎盘附着于子宫下段瘢痕部位，胎盘部分穿透子宫肌层，未自行剥离，徒手剥离胎盘，剥离面粗糙，子宫下段出血不止，立即行按摩子宫，纱布压迫止血，效果差，向家属讲明病情，建议子宫全切术，因盆腔粘连严重，并胎盘植入膀胱不排除，术中请泌尿外科主任协同手术，因膀胱与子宫前壁粘连致密，分离过程中膀胱破口3cm行膀胱修补及膀胱造瘘术，膀胱内放置引流管，查双侧附件正常，行子宫全切术，术毕耻骨后放置引流管，逐层关腹。术中失血约2800ml，补液3500ml，术毕转重症监护室。术后共输同型去白红细胞9U，血浆400ml，生命体征平稳，腹部切口愈合良好，耻骨上引流管通畅，膀胱引流管通畅，术后第5天转入泌尿外科继续治疗。

2 讨论

瘢痕子宫胎盘植入式产科的一种危重并发症。凶险性前置胎盘最早由Chattopadhyay提出，指既往有剖宫产史，此次妊娠为前置胎盘，且胎盘附着于原子宫瘢痕部位者，常伴有胎盘植入[1]。随着剖宫产率的增高，近年来该病的

发病率呈明显的上升趋势，胎盘植入及凶险性前置胎盘是导致难治性产后出血、休克、弥散性血管内凝血（DIC）甚至死亡的主要因素，也是导致紧急切除子宫的一个常见原因[2][3]。本例患者有2次剖宫产手术史，凶险性前置胎盘发生胎盘植入的病因尚不清楚，推测可能与胎盘绒毛组织侵蚀能力及蜕膜组织之间的平衡失调有关，子宫手术史特别是剖宫产史可导致子宫内膜损伤，是前置胎盘伴植入的主要危险因素。

关于瘢痕子宫凶险性前置胎盘伴胎盘植入的处理，近年来采用介入的方法来处理难治性产后出血，然而剖宫产术时胎儿娩出前后及剥离胎盘时发生瞬间大量出血，往往无机会行介入治疗，为了挽救患者的生命立即行子宫全切术。因出血量多，手术视野不清，粘连严重，常在剥离胎盘时损伤周围脏器如膀胱、输尿管。文献报道[2]植入性前置胎盘剖宫产手术中的平均失血量为3000-5000 ml，子宫切除率高达66%，常伴有膀胱及输尿管损伤。

随着影像诊断技术如超声及MRI的提高，孕期凶险性前置胎盘得以准确诊断，为降低子宫切除率及治疗产后出血，已有学者尝试围术期综合手术治疗即剖宫产手术前行双侧输尿管及子宫动脉置管，胎儿娩出后立即行介入治疗法处理凶险性前置胎盘取得了满意的疗效。

本例患者在手术前的超声检查中并没有提示凶险性前置胎盘，术中才发现凶险性前置胎盘并胎盘植入，使术前没有做好充足的术前准备。胎盘剥离过程中出血量多，征求家属同意后果断切除子宫，拯救了患者的生命，因膀胱与子宫粘连致密，分离过程中膀胱破裂，行膀胱修补术及膀胱造瘘术。我认为想要降低凶险性前置胎盘的发生，根本还在于降低剖宫产率。

参考文献：

[1]Chattopadhyay SK， KharifI-I， Sherbeeni MM. Placenta praevia and accrete after previous caesarean section[J].Euro J Obstet Gynecol Reprod Biol， 1993， 52（3）：151-156.

[2]李明远，郑婉文.凶险性前置胎盘对孕产妇的危害 [J].广东医学，2001，22（5）：428-429.

[3]Shrivastava V， Nageotte M， Major C， et al. Case-control comparison of cesarean.

Hysterectomy with and without prophylactic piacement of intravascular balloon catheters for placenta accrete [J]. Am J Obstet Gynecol， 2007， 197（4）：401-402.