医疗质量控制中心申请书

医疗质量控制中心挂靠

设 置 申 请 书

申请中心名称 申 请 医 院 联 系 电 话

申请日期 年 月

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一、拟建质控中心基本情况 拟推荐质控中心主任基本情况 拟推荐质控中心常务副主任基本情况 姓名 职务 职称 分管工作 姓名 从事专业 学术任职 姓名 职务 职称 联系电话 职务 职称 拟推荐质控中心从事专业 副主任基本情况 学术任职 拟推荐质控中心联络秘书基本情姓名 从事专业 联系电话 职务 职称 联系电话 况 学术任职 姓名 职务 职称 联系电话 工作单位 拟成立质控中心专家组成员基本情况 二、支撑学科情况（一）人员情况 卫生技术人员总医生 初级职称 合计管理人员高级职称 中级职 技术人员高合计级中级职 初级职称 合计护士高级 初级职 初级职合计其他高级 初级职称 职计高中称人合级级结数 计 职职构 称 称 中级职中级职称 职称 职称 职称 称 称 称 称 称 学历结 构 主 总计人数 博士 硕士、研究生 职务、职称 学士、本科 专科及其他 姓名 性别 出生年月 学历、学位 专业 学会及上杂志担任职务 要 人 员 情 况 （二）学科科技学术优势 近十年以来列为重点学科/特色专1、学科建设 科（在括号内填写通过年份） 国家级（ ） 市 级（ ） 区 级（ ） 目前已列为重点学科/专科（在括号国家级（ ） 市 级（ ） 内填写通过年份） 区 级（ ） 立项年份 授奖部 获奖年份 第几完主 要 项 目 名 称 2、近十年以来承 担的区级及以上项目 第几承担单位 主 要 成 果 名 称 3、近十年以来获 区级及以上科技奖奖的项目 门/等级 成单位 公开发表 3、论文 篇 其中：国内核心期刊 篇；国际杂志 篇；SCI收录 篇 （编写专着、技术规范、技术标准等） 4．其他科技成就 （三）学科专业技术优势和特色 三、开展全区质控工作设想 单位公示结果： （ 公 章 ） 年 月 日 申请单位意见： 负责人： （ 公 章 ） 年 月 日 专家组意见： 组长签名： 年 月 日 公示结果： （ 公 章 ） 年 月 日 卫生局意见： （ 公 章 ） 年 月 日