剖宫产后子宫瘢痕部位妊娠流产不全2例的临床分析

剖宫产后子宫瘢痕部位妊娠流产不全2例的临床分析

近年，随着剖宫产率的增高，剖宫产术后的远近期并发症越来越多。剖宫产瘢痕妊娠是妊娠囊种植在前次剖宫产手术瘢痕部位的子宫肌层，是很罕见的一类异位妊娠。近期收治2例，现报道如下。

1 病例报告

患者25岁，剖宫产术后10月余，因停经48 d，B超提示宫内早孕，在当地医院行人工流产术，术后一直有阴道流血，如月经量。术后第8天清宫1次刮出组织。阴道出血不止，清宫术后5 d到我院就诊。妇科检查：子宫水平位，常大，子宫峡部增大如鸡蛋大，质软，双侧附件(-)，血β-HCG＞300 mIU/ml，B超提示子宫峡部组织物残留。诊断为流产不全。给予对症治疗10 d，血β-HCG下降，B超检查结果同前。入院第14天，无明显诱因出现阴道大量流血，给予清宫，刮出陈旧组织物及血块60 g，刮子宫峡部前壁时有活动性出血，即行剖腹探查术。术中见子宫前壁与腹膜粘连，宫体正常，子宫峡部增大如鸡蛋大，分离粘连组织，下推膀胱，纵形切开子宫峡部，取出血块及陈旧组织，缝合切口保留子宫。病理检查：妊娠残留物。

患者27岁，因剖宫产术后1年余，于2008年9月10日在当地医院以不全流产行清宫术刮出物病理检查为绒毛及蜕膜组织。术后阴道出血多，入院再次清宫后好转出院。但阴道出血不止，于9月30日到我院就诊。妇科检查：子宫后位稍大，质中，双侧附件(-)。B超：子宫峡部混合性包块2.0 cm 2.0 cm。血β-HCG＞80 mIU /ml。以流产不全，予抗炎、止血、杀胚胎等对症治疗，血β-HCG逐渐下降。10 d后又再出现阴道大出血，行第3次清宫未刮出组织，刮子宫前壁峡部时出血量多。清宫术后20 d两次复查B超均提示子宫前壁峡部混合性包块如前，并因再次阴道大出血而行第4次清宫，清宫前后出血约1000 ml，出现休克表现。即在抗休克下行剖腹探查术，术后见子宫稍大，子宫瘢痕左侧稍膨胀呈紫蓝色，剖开见左侧瘢痕处其上有少许蜕膜组织，肌层极薄，仅有浆膜层覆盖。行全子宫切除术。病理检查，子宫瘢痕妊娠。

2 讨论

剖宫产切口瘢痕妊娠是指受精卵，滋养叶细胞种植于前次剖宫产切口瘢痕处，被子宫肌纤维及瘢痕纤维组织所完全包绕，是一种罕见而危险的异位妊娠。据统计，剖宫产切口瘢痕妊娠与妊娠总数的比例为1∶1800~1∶2216，占所有异位妊娠的6.1%，在有剖宫产史的妇女中剖宫产切口瘢痕妊娠发生率为0.15%。近些年来，由于剖宫产数量的不断增加，瘢痕妊娠的发生率显著升高，一方面是由于世界范围内剖宫产率的升高，另一方面也归因于诊断技术的不断发展和进展，以及临床对该疾病的逐步认识和重视。剖宫产切口瘢痕妊娠的病因尚不清楚，目前多数认为，剖宫产时子宫内膜和肌层断裂损伤，瘢痕修复后，成了日后瘢痕妊娠的主要易感因素。若手术时子宫下段形成不良，则更易造成瘢痕愈合不良，再次妊娠时孕囊在瘢痕部位种植而形成瘢痕妊娠是主要原因。一旦胚胎着床于瘢

痕部位可发生底蜕膜缺损，滋养细胞可侵入子宫肌层生长，绒毛与子宫肌层粘连、植入甚至穿透子宫壁，随着妊娠进展可导致子宫破裂及大出血，必要时要切除子宫，因此早期诊断是十分重要。

本病早期易漏诊或误诊，往往因人工流产时大出血而被发现。诊断剖宫产切口瘢痕妊娠应结合患者病史，妇科检查血β-HCG水平及影像学检查。影像学检查对诊断具有重要参考价值，表现为：子宫腔空虚、宫颈管空虚、子宫峡部的前壁见孕囊或混合回声以及膀胱与孕囊或混合回声间缺少子宫肌层，应考虑剖宫产切口瘢痕妊娠，确诊后应尽快合理治疗，以免造成不良后果。

随着剖宫产技术的不断完善及术后镇痛泵的应用，使剖宫产率逐年上升，但剖宫产率的上升并未带来相应的围生儿病死率的降低，而剖宫产后近远期并发症及对再次妊娠分娩，再次妇科手术都产生了不良影响。正如本病例剖宫产术后子宫瘢痕妊娠在人工流产后易引起流产不全，甚至休克死亡，给患者及家属带来痛苦。所以在提高对本病认识的同时，及时诊断，正确治疗。合理掌握剖宫产指征，降低剖宫产率，就能降低本病的发病率。