住院病人病情评估记录表

抚宁区人民医院 住院病人病情评估记录表

一般资料 基 本 情 况 评 估 科室外四床号住院号 姓名性别年龄职业民族 初步诊断入院时间 入院方式：□步行□轮椅□平车□背入第次入院 病史采集、体检：□经管医师□值班医师□进修医师 联络人电话与患者关系态度：□关心□不关心□过于关心□无人照顾 病情简介： 过敏药物或食物：□无□有： 手术外伤史：□无□有： 个人特殊嗜好：□无□有： 家族遗传及传染病史：□无□有： 大小便：□正常□异常： 意识状态：□清楚□嗜睡□烦躁□昏迷□其它 自主能力：□正常□全瘫□截瘫□偏瘫□其它 体格检查：T??P??R??BP体重 阳性体征：□无□有： 重要的辅助检查：□无□有： 特殊的阴性体征：□无□有： 心脑血管：□无□有： 呼吸系统：□无□有： 消化系统：□无□有： 神经系统：□无□有： 其他：□无□有： 风险因素 评估 营养评估 营养风险总评分=疾病有关评分+营养状态有关评分+年龄评分： 骨盆骨折或者慢性病患者合并有以下疾病：肝硬化、慢性阻赛性肺病、长期血液透析、糖尿病、肿瘤(1分) □无□有 腹部大手术、中风、重度肺炎、血液系统肿瘤(2分)□无□有 颅脑损伤、骨髓移植、ICU住院>患者(APACHE10分)(3分)□无□有 正常营养状态：0分□无□有 3个月内体重减轻>5%或最近1个星期进食量（与需要量相比）减少20%-50%(1分)□无□有 2个月内体重减轻>5%或BMI18.5-20.5或最近1个星期进食量（与需要量相比）减少50%-75%（2分）□无□有 1个月内体内体重减轻>5%（或3个月内减轻>15%）或BMI<18.5（或血清白蛋白<35g/L）或最近1个星期进食量（与需要量相比）减少70%-100%（3分）□无□有 年龄≥70岁为1分，否则为0分□无□有 其 不良后果及预后： 它 患者及家属注意事项： 诊疗计划:： 仅供个人学习参考

评估等级：?□?一般??□病重?□?病危处置结果：□??收治???□?转院 护理等级：?□特级护理?□一级?护理□二级?护理□三级护理 收集资料时间提供资料者签名 评估医师签名主治医师签名科主任签名 仅供个人学习参考

抚宁区人民医院 住院病人再评估记录表

科室外四床号姓名性别年龄住院号 病由普通病例转变成危重症病例：□否□是原因： 情患者目前情况： 变意识状态：□清楚□嗜睡□烦躁□昏迷□其它 化自主能力：□正常□全瘫□截瘫□偏瘫□其它 时.体格检查：T??P??R??BP体重 评阳性体征：□无□有： 估 重要的辅助检查：□无□有： 特殊的阴性体征：□无□有： 观察病情：□及时□不及时原因 危急值处理：□及时□不及时原因 调整治疗方案：□正确□不正确理由 上级医师查看病人：□及时□不及时原因 执行医嘱：□及时□不及时原因 输血：□及时□不及时原因 医务人员之间病情及治疗方案讨论交流：□及时□不及时原因 病情危重或发生变化，医患沟通：□良好□欠佳□没有沟通□无法沟通□其它 对心理不稳定患者进行心理干预：□是□否原因： 会诊：□否□是会诊科室（□院内、□院外） 转科：□否□是□转科、□转院

评估等级：?□?一般??□病重?□?病危 护理等级：?□特级护理?□一级?护理□二级?护理□三级护理 评估医师签名主治医师签名科主任签名评估时间 出出院时患者情况： 院意识状态：□清楚□嗜睡□烦躁□昏迷□其它 前自主能力：□正常□全瘫□截瘫□偏瘫□其它 评.体格检查：T??P??R??BP体重 估 阳性体征：□无□有： 重要的辅助检查：□无□有： 特殊的阴性体征：□无□有： 出入院诊断：□符合□不符合 出院时疗效判断：□痊愈□好转□转院□自动出院□死亡□其它 出院后的随访事宜充分和清楚地向患者或家属交代：□是□否原因 评估医师签名主治医师签名科主任签名评估时间 仅供个人学习参考