表A-1 施工现场安全防范棚安装查收表
工程名称 防范棚 类
型
工程地点
防范棚规格 长×宽(mm) 负责人 项目经理 项目总监
安装质量要求
产品生产单位 产品出厂日期 产品周转次数 电 电 电
话 话 话
安装单位
施工单位 监理单位
项次 检查查收记录
防范棚柱脚底板的规格、地点正确，
与基础接触紧贴安稳。膨胀螺栓数目与规格应吻合设计要求。 防范棚上、下弦杆的最大挠度应≤ 2
L\\250。
防范棚双层木板的材质和铺设应符 3 合设计要求。
防范棚主柱的垂直度应≤ 15mm,侧 4
向曲折应≤15mm。
防范棚上、下弦周围封闭，安全警 5
示色喷涂正确、规范。
因为运输、堆放和吊装等造成的构 6
件变形一定校订。
编写doc
1
精选文档
.
续表A-1
检查结果 检查
项，此中合格 项，合格率 %
安装单位检 查评定结果
技术负责人：（署名）
单位：（公章）年
月
日
施工单位 查收结论
项目经理：（署名）
单位：（公章）
年 月 日
监理单位 查收结论
项目总监：（署名）
单位：（公章）
年 月 日
注：1.防范棚种类包含钢筋、木材加工、配电箱、小型机械、搅拌机（砼输送泵）等防范棚。
2.L为跨度。
编写doc
2
精选文档
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3.检验方法：观察、拉线或用钢尺检查。
4.检查产品出厂合格证、安装说明书及相关证明资料。
表A-2 施工现场安全防范通道安装查收表
工程名称
工程地点 通道规格
产品生产单位 产品出厂日期
通道种类
长×宽(mm) 负责人 项目总监 项目经理
产品周转次数 电 电 电
话 话 话
安装单位 施工单位
监理单位
项次
安装质量要求
通道柱脚底板的规格、地点正确，
检查查收记录
与基础接触紧贴安稳。膨胀螺栓数
1
量与规格应吻合设计要求；基础的
埋深和宽度应吻合设计要求。
防范安全通道上、下弦杆的最大挠
2
度应≤L\\250。
安全通道双层木板的材质和铺设应
3
吻合设计要求。
安全通道主柱的垂直度应≤
4
15mm,
侧向曲折应≤15mm。
通道双侧护栏安全警示色喷涂正 5
确、规范。
编写doc
3
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.
因为运输、堆放和吊装等造成的构 6
件变形一定校订。
续表A-2
检查结果 检查
项，此中合格 项，合格率 %
安装单位检 查评定结果
技术负责人：（署名）
单位：（公章）
年 月 日
施工单位 查收结论
项目经理：（署名）
单位：（公章）
年 月 日
监理单位 查收结论
项目总监：（署名）
单位：（公章）
年
月 日
注：1.L为跨度。
编写doc
4
精选文档
.
2.检验方法：观察、拉线或用钢尺检查。
3.检查产品出厂合格证、安装说明书及相关证明资料。
表A-3 施工现场安全防范栏查收表
工程名称 防范栏 类 型 安装单位 施工单位 监理单位
工程地点 产品生产单位 产品出厂日期 产品周转次数
负责人 项目总监 项目经理
电 电 电
话 话 话
项次 安装质量要求 检查查收记录
防范栏立柱底板的规格、地点正确。
膨胀螺栓数目与规格应吻合设计要 1
求，基础的埋深和宽度应吻合设计
要求。
防范栏立杆在 1kN水平推力作用
下，垂直度应≤15mm上、横杆最大挠度应≤10mm。
防范栏安装就位后，水平横杆的安 3
装螺栓钉头应所有朝下。
4 防范栏主柱立柱间距≤ 2000mm,立
编写doc
5
精选文档
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柱距端部墙体距离
6
编写doc
精选文档
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≤200mm。
斜向支撑的设置满足设计要求
续表A-3
检查结果 检查
项，此中合格 项，合格率 %
安装单位检 查评定结果
技术负责人：（署名）
单位：（公章）年
月
日
施工单位 查收结论
项目经理：（署名）
单位：（公章）年
月
日
监理单位 查收结论
项目总监：（署名）
单位：（公章）
编写doc
年 月 日
7
精选文档
.
注：1.防范栏种类是指楼板周边、楼梯、天台、基坑等的临边防范。 2.检验方法：观察、拉线或用钢尺检查。
3.检查产品出厂合格证、安装说明书及相关证明资料。
表A-4 施工现场所面洞口、防范门查收表
工程名称
工程地点 产品规格
产品生产单位 产品出厂日期
种类
长×宽(mm)
安装单位 施工单位 监理单位
负责人 项目总监 项目经理
产品周转次数 电 电 电
话 话 话
项次
安装质量要求 检查查收记录
防范门（网）安装地点正确，膨胀 1
螺栓数目、规格吻合设计要求。
防范门（网）两对角线长度差应≤
2 5mm。
编写doc
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因为运输、堆放和吊装等造成的构 3 件变形一定校订。
地面洞口固定方式正确，螺栓及膨 4 胀螺栓紧固吻合要求。
续表A-4
.
检查结果 检查
项，此中合格 项，合格率 %
安装单位检 查评定结果
技术负责人：（署名）
单位：（公章）年
月
日
施工单位 查收结论
项目经理：（署名）
单位：（公章）年
月
日
编写doc
9
精选文档
.
监理单位 查收结论
项目总监：（署名）
单位：（公章）
年 月 日
注：1.检验方法：观察、拉线或用钢尺检查。 2.检查产品出厂合格证、安装说明书及相关证明资料。
表A-5
施工现场坡（平）屋面对边防范栏安装查收表
工程名称 防范栏 种类 安装单位 施工单位 监理单位
工程地点
产品生产单位 产品出厂日期 产品周转次数
负责人 项目总监 项目经理
电 电 电
话 话 话
项次
安装质量要求 检查查收记录
固定栏杆夹具的双侧应与被固定墙 1
体的接触面积≥95%。
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夹具丝杠紧固扭矩应在 2 200~230N.m范围内。
防范栏安装就位后，水平横杆的安 3 装螺栓钉头应所有朝下。 因为运输、堆放和吊装等造成的构 4 件变形一定校订。
.
斜向支撑设置应满足设计要求
续表A-５
检查结果 检查
安装单位检 查评定结果
技术负责人：（署名） 单位：（公章）
项，此中合格 项，合格率 %
年 月 日
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精选文档
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施工单位 查收结论
项目经理：（署名）
单位：（公章）
年 月 日
监理单位 查收结论
项目总监：（署名）
单位：（公章）
年 月 日
注：１.检验方法：观察、拉线、钢尺、扭力扳手检查。 .检查产品出厂合格证、安装说明书及相关证明资料。
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