（ 年度）
企业名称（盖章） 年 月 日
一 二 三 1 2 3 4 5 6 7 8 9 四 年初结余 本年提取 本年支出 完善、改造和维护安全防护设施设备支出 配备、维护、保养应急救援器材、设备支出和应急演练支出 开展重大危险源和事故隐患评估、监控和整改支出 项 目 金额(万元) 安全生产检查、评价（不包括新建、改建、扩建项目安全评价）、 咨询和标准化建设支出 配备和更新现场作业人员安全防护用品支出 安全生产宣传、教育、培训支出 安全生产适用的新技术、新标准、新工艺、新装备的推广应 用支出 安全设施及特种设备检测检验支出 其他与安全生产直接相关的支出 年末结余 提取基数（年度实际营业收入） 提取标准 注：年初结余+本年提取—本年支出=年末结余； 提取标准按照《企业安全生产费用提取和使用管理办法》执行。危险品生产企业 以本年度实际营业收入为计提依据，采取超额累退方式按照以下标准逐月提取： （一）全年实际营业收入在1000万元及以下的，按照4%提取； （二）全年实际营业收入在1000万元至10000万元（含）的部分，按照2%提取； （三）全年实际营业收入在10000万元至100000万元（含）的部分，按照0.5%提取； （四）全年实际营业收入在100000万元以上的部分，按照0.2%提取。
企业财务主管人（签字）： 企业主要负责人（签字）：
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