水 泥 检 测 委 托（收样）单
编号：
工程代码 委托单位 委 托 单 位 填 写 工程名称 品 种 样品数量 出厂日期 送样人 使用部位 生产单位 委托检测项目（检测项目打“√”不检测项目打“×”，此行不留空白） 见证单位 样品状态 标准稠度用水量 见证人 有无见证确认 细 度 证书编号 收样人 凝结时间 联系电话 检测单位填写 收样日期 安定性 强度 强度快速测定 2011年 月 日 强度等级 代表数量 出厂编号 联系电话
见证单位填写 收样人： 收样日期： 年 月 日
重庆市建设委员会监制
钢筋原材料（焊接） 检测委托（收样）单
编号：
委托单位 样品名称及规格 样品数量 3支 工程名称 代表数量（t） 送样日期 2012.年 月 日 使用部位 焊接方式 送 样 人 联系电话 进场日期 2010.年 月 日 编 号 见 证 人 联系电话 生产厂家 屈服强度 委托检测项目 （检测项目打“√”不检测项目打“×”此行不留空白） 极限强度 伸长率 冷 弯 反复弯曲 收样人： 收样日期： 年 月 日
重庆市建设委员会监制
钢材原材料（焊接、机械连接） 检测委托单
委托单位填写 见证单位填写 联系电话 进场日期 设计接头等级 规格 抗拉强度 出产厂家 伸长率 出厂编号 冷弯 代表数量 反复弯曲 2012年 月 日 使用部位 收样人 样品编号 备注： 见证人 证书编号 检测单位填写 收样日期 年 月 日 样品状态 见证确人 联系电话 委托编号： 委托单位 工程名称 送样人 样品名称 焊接（连接）方式 样品原编号 单位 牌号 屈服强度 委托检测参数（需检测参数打“√”不检测参数打“×”此处不留空白）
钢筋原材料（焊接） 检测委托（收样）单
编号：
委托单位 样品名称及规格 样品数量 工程名称 代表数量（t） 送样日期 2012. 年 月 日 使用部位 焊接方式 送 样 人 联系电话 进场日期 2010.年 月 日 编 号 见 证 人 联系电话 生产厂家 屈服强度 委托检测项目 （检测项目打“√”不检测项目打“×”此行不留空白） 极限强度 伸长率 冷 弯 反复弯曲 收样人： 收样日期： 年 月 日
重庆市建设委员会监制
钢 筋 原 材 料 检 测 委 托 单
编号：委 托 单 位 填 写 委托单位 工程名称 送 样 人 送样日期 样品名称 样 品 原编号 牌号 2012 年 月 日 钢 材 规格 （mm） 生产厂家 联系电话 见 证 单 位 填 写 见证人 201 年 月 日 使用部位 收样人 样品编号 备注： 证书编号 检 测 单 位 填 写 收样日期 201 年 月 日 样 品 状 态 见证确认 联系电话 进场日期 出厂编号 伸长率 代表数量（t） 屈 服 强 度 极限强度 冷 弯 反复弯曲 委托检测项目（需检测项目“√ ”，不检测项目打“×”。此行不留空白）
重庆市建设委员会监制
钢 筋 原 材 料 检 测 委 托 单
编号：委 托 单 位 填 写 委托单位 工程名称 送 样 人 送样日期 样品名称 样 品 原编号 牌号 规格 （mm） 屈 服 强 度 极限强度 生产厂家 2012年 月 日 联系电话 进场日期 出厂编号 伸长率 代表数量（t） 冷 弯 2012 年 月 日 使用部位 反复弯曲 备注： 收样人 样品编号 见证人 联系电话 见 证 单 位 填 写 证书编号 检 测 单 位 填 写 收样日期 201 年 月 日 样 品 状 态 见证确认 委托检测项目（需检测项目“√ ”，不检测项目打“×”。此行不留空白）
重庆市建设委员会监制
钢 筋 原 材 料 检 测 委 托 单
编号：委 托 单 位 填 写 委托单位 工程名称 送 样 人 送样日期 样品名称 样 品 原编号 牌号 2012 年 月 日 规格 （mm） 生产厂家 联系电话 见 证 单 位 填 写 见证人 2012 年 月 日 使用部位 收样人 样品编号 备注： 证书编号 检 测 单 位 填 写 收样日期 201 年 月 日 样 品 状 态 见证确认 联系电话 进场日期 出厂编号 伸长率 代表数量（t） 屈 服 强 度 极限强度 冷 弯 反复弯曲 委托检测项目（需检测项目“√ ”，不检测项目打“×”。此行不留空白）
重庆市建设委员会监制
基岩（石材、岩石）检测委托单
委托编号：委 托 单 位 填 写 委托单位 工程名称 送样人 样品名称 样品等级 样品原编号 单位 样品尺寸 基岩天然单轴抗压强度 岩石种类 基岩饱和单轴抗压强度 岩石抗压强度 联系电话 □ 基岩 □ 石材 □ 岩石 使 用 部 位 石材强度 备注： 收样人 样品编号 见证人 联系电话 见 证 单 位 填 写 证书编号 检 测 单 位 填 写 收样日期 201 年 月 日 样 品 状 态 见证确认 委托检测项目（需检测项目“√ ”，不检测项目打“×”。此行不留空白）
检 测 委 托 单 委 托 单 位 填 写 委托单位 工程名称 送样人 样品名称 样品等级 样品数量 使用数量 使用部位 生产单位 执行标准 联系电话 样品规格 生产日期 代表数量 年 月 日 收样人 样品编号 备注： 见证人 见 证 单 位 填 写 证书编号 检 测 单 位 填 写 收样日期 200 年 月 日 编号： 联系电话 见证确认 样 品 状 态 委托检测参数
建筑用砂检测委托（收样）单
编号：
工程代码 委托单位 委 托 单 位 填 写 工程名称 使用部位 委托检测项目（检测项目打“√”不检测项目打“×”，此行不留空白） 见证单位 建新监理 样品状态 重庆市建设委员会监制
细度模数 表观密度 堆积密度 见证人 有无见证确认 证书编号 收样人 空隙率 联系电话 样品名称 样品数量 产 地 送样人 含泥量 泥块含量 云母含量 样品规格 代表数量 进场日期 联系电话 有机质含量 坚固性 见证单位填写 检测单位填写 收样日期 201 年 月 日
建 筑 用 碎（卵）石 检 测 委 托 单
编号：委 托 单 位 填 写 委托单位 工程名称 送样人/日期 样品名称 使用部位 规 格 样品数量（kg） 执行标准 颗粒级配 压碎指标 表观密度 针片状颗粒含量 联系电话 □ 碎石 □ 卵石 产 地 代表数量（t） 进场日期 堆积密度 有机质含量 空隙率 201 年 月 日 含泥量 泥块含量 收样人 样品编号 备注： 见证人 联系电话 见 证 单 位 填 写 证书编号 检 测 单 位 填 写 收样日期 201 年 月 日 样 品 状 态 见证确认 委托检测项目（需检测项目“√ ”，不检测项目打“×”。此行不留空白） 重庆市建设委员会监制
砌墙砖（空心砖、加气砼）检测委托（收样）单
编号：
工程代码 委托单位 委 托 单 位 填 写 工程名称 使用部位 委托检测项目（检测项目打“√”不检测项目打“×”，此行不留空白） 见证单位填写 检测单位填写 见证单位 方正监理 样品状态 强度 见证人 有无见证确认 容重 证书编号 收样人 样品名称 样品等级 代表数量 送样人 生产单位 联系电话 收样日期 2010年 月 日 重庆市建设委员会监制
样品规格 样品数量 进场日期 联系电话 201 年 月 日
砂 浆 检 测（收 样）委 托 单
编号：
工程代码 委托单位名称 工程名称 使用部位 试样名称 试样尺寸（mm） 成型日期
1组 201 年 月 日 试样等级 试样数量（组） 检测龄期（d） 实体强度 委 托 单 位 填 写 同条件养护 抗压 委托检测项目（检测项目打“√”不检测项目打“×”，此行不留空白） 送样人 备 注 联系电话 抗折 抗渗 养护条件 标准养护 其它方式 拆模等 见证单位填写 检测单位填写 见证单位 建新监理 样品状态 见证人 有无见证确认 证书编号 收样人 联系电话 收样日期 2010年 月 日 收样人： 收样日期： 年 月 日
重庆市建设委员会监制
混 凝 土 检 测（收 样）委 托 单
编号：
工程代码 委托单位名称 工程名称 使用部位 试样名称 试样尺寸（mm） 成型日期
201 年 月 日 试样等级 试样数量（组） 检测龄期（d） 实体强度 委 托 单 位 填 写 同条件养护 抗压 委托检测项目（检测项目打“√”不检测项目打“×”，此行不留空白） 送样人 备 注 联系电话 抗折 抗渗 养护条件 标准养护 其它方式 拆模等 见证单位填写 检测单位填写 见证单位 建新监理 样品状态 见证人 有无见证确认 证书编号 收样人 联系电话 收样日期 201 年 月 日 收样人： 收样日期： 年 月 日
混 凝 土 检 测（收 样）委 托 单
编号：
工程代码 委托单位名称 工程名称 使用部位 试样名称 试样尺寸（mm） 成型日期
201 年 月 日 试样等级 试样数量（组） 检测龄期（d） 实体强度 委 托 单 位 填 写 同条件养护 抗压 委托检测项目（检测项目打“√”不检测项目打“×”，此行不留空白） 送样人 备 注 联系电话 抗折 抗渗 养护条件 标准养护 其它方式 拆模等 见证单位填写 检测单位填写 见证单位 建新监理 样品状态 见证人 有无见证确认 证书编号 收样人 联系电话 收样日期 2010年 月 日 收样人： 收样日期： 年 月 日
混 凝 土 （砂 浆） 配 合 比 试 验 委 托 单
编号：委 托 单 位 填 写 委托单位 工程名称 送样人/日期 使用部位 技 术 要 求 抗压强度等级 抗渗等级 抗折强度等级 拌合及振捣方式 坍落度或稠度（mm） 使用气温（℃） 其他要求 M5 0℃～15℃ 水 泥 细 集 料 粗 集 料 掺和料或灰膏 外加剂1 外加剂2 其他材料 原 材 料 情 况 32.5 备注： 联系电话 收样人 样品编号 见证人 联系电话 见 证 单 位 填 写 证书编号 检 测 单 位 填 写 收样日期 200 年 月 日 样 品 状 态 见证确认
重庆市建设委员会监制
压 实 检 测 委 托 单 编号：委 托 单 位 填 写 委托单位 工程名称 委托人 土样名称 检测面积（m2） 检测方法 施工部位 委托检测项目（需检测项目“√ ”，不检测项目打“×”。此行不留空白） 含水率 干密度 委托日期 碾压方式 取样高程 联系电话 碾压遍数 最大干密度(g/cm3) 收样人 样品编号 备注： 见证人 联系电话 见 证 单 位 填 写 证书编号 检 测 单 位 填 写 收样日期 200 年 月 日 样 品 状 态 见证确认 □ 灌水法 □ 灌砂法 □ 其他 压实系数 检测区简图 重庆市建设委员会监制
酉阳县建设工程质量监督站检测所
回弹法检测砼抗压强度委托单
（带下划线栏目由本所填写） 委托编号 检测类别 委托单位 工程名称 施工单位 建设单位 □回弹法检测砼抗压强度 □ 抽样依据 检 测 方 案 □ 工程质量监督部门抽检规定 □ 设计文件要求 □ 双方协商 □ 约定检测日期 □委托检测 □监督抽检（监督员： ） □见证取样送检（见证员： ） 设计强度 设计单位 检测性质 委托（联系）人 联系电话 监理单位 □初检 □复检 检测项目 检测依据 □ 回弹法检测混凝土抗压强度技术规程（JGJ/T23-2001） □ 抽样方式 检测人员 □ 简单随机 □ 根据结构重要性指定 □ 监督员签认 检测方案 说明：1、委托方确认检测项目、检测依据，保证为检测方提供必要的工作条件，并保证所提供样品和资料的真实性，按时支付检测费用，凭取报告凭证领取报告。
2、检测方保证检测的公正性，对检测数据负责，为委托方提供的样品及其有关资料保密，并承诺在约定日期内开展检测，检测完成后7个工作日内出具检测报告。
酉阳县建设工程质量监督站检测所
钻芯法检测砼抗压强度委托单
（带下划线栏目由本所填写） 委托编号 检测类别 委托单位 工程名称 施工单位 建设单位 □钻芯法 □ 抽样依据 检 测 方 案 □ 工程质量监督部门抽检规定 □ 设计文件要求 □ 双方协商 □ 约定检测日期 □委托检测 □监督抽检（监督员： ） □见证取样送检（见证员： ） 重庆覃家岗建设（集团）有限公司 检测部位 设计强度 设计单位 检测性质 委托（联系）人 联系电话 监理单位 检测项目 检测依据 □ 钻芯法检测混凝土强度技术规程（CECS03：2007） □ 普通混凝土力学性能试验方法标准（GB/T50081-2002） □ 抽样方式 检测数量 检测人员 □ 简单随机 □ 根据结构重要性指定 □ 监督员签认 检测方案 说明：1、委托方确认检测项目、检测依据，保证为检测方提供必要的工作条件，并保证所提供样品和资料的真实性，按时支付检测费用，凭取报告凭证领取报告。
2、检测方保证检测的公正性，对检测数据负责，为委托方提供的样品及其有关资料保密，并承诺在约定日期内开展检测，检测完成后7个工作日内出具检测报告。
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