盐酸万古霉素临床用药参考

【临床应用】

1.用于革兰阳性菌严重感染，尤其是对其他抗菌药耐药或疗效差的耐甲氧西林金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、肠球菌所致严重感染(如心内膜炎、脑膜炎、骨髓炎、肺炎、败血症或软组织感染等)；亦用于对β-内酰胺类抗生素过敏者的上述严重感染。 2.用于血液透析患者发生葡萄球菌属所致的动静脉分流感染。

3.口服适用于对甲硝唑无效的假膜性结肠炎或多重耐药葡萄球菌小肠结肠炎。 【药理】 1.药效学 ·作用机制 万古霉素是一种糖肽类抗生素。其作用机制是以高亲和力结合到敏感细菌细胞壁前体肽聚末端的丙氨酰丙氨酸，阻断构成细菌细胞壁的高分子肽聚糖合成，导致细胞壁缺损而杀灭细菌。此外，它也可能改变细菌细胞膜渗透性，并选择性地抑制RNA的合成。 ·抗菌谱 对革兰阳性菌有较强的杀菌作用。对金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌(包括对甲氧西林耐药的菌株)、化脓性链球菌、肺炎链球菌(包括对青霉素耐药的菌株)等有较强的抗菌活性；对厌氧链球菌、难辨梭状芽孢杆菌、炭疽杆菌、放线菌、白喉杆菌、淋球菌、草绿色链球菌、牛链球菌、粪链球菌等也有一定抗菌作用。对多数革兰阴性菌、分枝杆菌属、立克次体属、衣原体属或真菌均无效。

2.药动学 口服给药难以吸收，绝大部分经粪便排泄，可用于难辨梭状芽孢杆菌的消化道感染，对治疗难辨梭状芽孢杆菌假膜性结肠炎有较好疗效。静脉给药可广泛分布于全身大多数组织和体液中。静脉滴注0.5g和1g，血药峰浓度分别为10-30mg/L和25-50mg/L。

本药分布容积为0.43-1.25L/kg。除胆汁外，在血清、心包、胸膜、腹膜、腹水和滑膜液中均可达有效抗菌浓度。药物可透过胎盘，但不能迅速透过正常血-脑脊液屏障，在脑膜发炎时则可渗入脑脊液并达有效抗菌浓度。

本药蛋白结合率约为55%。其消除半衰期在成人平均为6小时(4-11小时)，严重肾功能不全者可延长至7.5日，小儿为2-3小时。药物经肝脏代谢，80%-90%在24小时内经肾以原形排泄，少量随胆汁和乳汁排泌。血液透析或腹膜透析不能有效清除本药；但有报道表明，血液灌注或血液过滤可提高清除率。 【注意事项】

1.禁忌症 对本药或其他万古霉素类抗生素过敏者。

2.慎用 (1)严重肾功能不全者。(2)听力减退或有耳聋病史者。

3.药物对儿童的影响 由于儿童(尤其是低出生体重儿、新生儿)肾脏处于发育阶段，其血药半衰期延长，因此应监测血药浓度，慎重给药。

4.药物对老人的影响 本药用于年老患者有引起耳毒性(听力丧失)与肾毒性的高度危险。由于老年患者随年龄增长肾功能减退，因此确有指征使用时必须调整剂量或调整用药间隔。 5.药物对妊娠的影响 本药可透过胎盘，导致胎儿第8对脑神经损害。因此孕妇在确有指征使用时，应充分权衡利弊。美国食品药品管理局(FDA)对本药的妊娠安全性分级为C级。 6.药物对哺乳的影响 本药可分泌入乳汁中，哺乳期妇女用药应充分权衡利弊。

7.用药前后及用药时应当检查或监测 (1)长期用药时应定期检查听力。(2)长期用药时应定期监测肾功能、尿比重及尿液中蛋白、管型、细胞数。(3)用药中应注意监测血药浓度，尤其是对需延长疗程或有肾功能减退、听力减退、耳聋病史的患者。血药峰浓度不应超过25-40mg/L，谷浓度不应超过5-10mg/L。峰浓度高于50mg/L，谷浓度高于10mg/L者为中毒范围。

【不良反应】

1.耳毒性 可出现耳鸣或耳部饱胀感、听力减退甚至缺失、听神经损害等。在大剂量(通常血药浓度已超过60-100mg/L)、长时间、老年人或肾功能不全者应用时尤易发生。

2.肾毒性 主要损害肾小管。早期可有蛋白尿、管型尿，继之出现血尿、少尿等；严重者可致肾衰竭。少数患者用药后可出现尿素氮(BUN)、血清肌酸酐升高。在大剂量(通常血药浓度已超过60-100mg/L)、长时间、老年人或肾功能不全者应用时尤易发生。

3.血液 有发生可逆性中性白细胞减少的报道，停药后可迅速复原。可逆性粒细胞缺乏症(粒细胞少于500/m3)罕有报道。此外，还有用药后出现嗜酸粒细胞增多、血小板减少的报道。 4.过敏反应 少数患者可出现类过敏反应，表现为寒战或发热、瘙痒、恶心、呕吐、心动过速、面部潮红、皮疹、史-约综合征、Lyell综合征等；，偶有低血压和休克样症状。其发生率高于去甲万古霉素和拉宁。快速大剂量静脉给药时，可出现红颈综合征，表现为颈根、上身、背、臂等处发红或麻刺感(组胺释放所致)。

5.局部反应 肌内注射或静脉给药时可出现注射部位剧烈疼痛，严重者可致血栓性静脉炎。 6.消化系统 可出现黄疸、肝功能异常(丙氨酸氨基转移酶、天门冬氨酸氨基转移酶升高)，偶有假膜性结肠炎发生。口服给药可有恶心、呕吐、口腔异味感等症状。 【药物相互作用】 ·药物-药物相互作用

1.与氨基糖苷类药合用，对肠球菌有协同抗菌作用，同时，合用或先后应用也可增加耳毒性和(或)肾毒性。

2.与第三代头孢菌素合用，对金黄色葡萄球菌和肠球菌有协同抗菌作用。

3.与两性霉素B、杆菌肽(注射)、卷曲霉素、巴龙霉素、多粘菌素类药、阿司匹林或其他水杨酸盐、利尿药(依他尼酸、呋塞米等)合用或先后应用，可增加耳毒性和(或)肾毒性。 4.与环孢素合用或先后应用，可增加肾毒性。

5.与琥珀胆碱维库铊等药物合用，可能增强琥珀胆碱维库铊等药物的神经肌肉阻滞作用。 6.与抗组胺药、布克力嗪、赛克力嗪、吩噻嗪类、噻吨类、曲美苄胺等药合用，可掩盖耳鸣、头昏、眩晕等耳毒性症状。

7.与考来烯胺同时口服，可使本药药效灭活，因阴离子交换树脂能与其结合。 8.与合用，可增加与输液有关的过敏反应的发生率。 【给药说明】

1.本药对组织有强烈刺激性，不宜肌内注射或静脉注射；静脉滴注时应尽量避免药液外漏。 2.为减少不良反应(如红颈综合征、血栓性静脉炎)发生率，静脉滴注速度不宜过快，每次滴注时间至少在1小时以上。

3.治疗葡萄球菌心内膜炎时，疗程应不少于4周。

4.本药与氯霉素、肝素、氨茶碱、碳酸氢钠、甾体激素、甲氧西林、5-氟尿嘧啶、含重金属类药、碱性溶液等呈配伍禁忌。

5.长期使用本药治疗可能会导致不敏感菌株的过量增长，若治疗中发生二重感染，应采取相应治疗。

6.用药过量的处理：用药过量可引起少尿和肾衰竭。处理包括：(1)对症和支持治疗。(2)常规的血液透析和腹膜透析对清除药物无效；但血液灌流或血液过滤可提高药物清除率。 7.溶液制备：(1)口服液的制备：每瓶含500mg的万古霉素用蒸馏水稀释，制成500mg/6ml的溶液供口服，该口服液在4℃冰箱中可保存14日。(2)静脉滴注液制备：①间歇性输液时，溶液以500mg药物、10ml水配制，然后加至5%葡萄糖注射液或0.9%氯化钠注射液中，使其稀释至5mg/ml以下，再进行输液。500mg剂量滴注时间至少60分钟或1000mg滴注时间至少100分钟。对需要液体量的患者，其最高浓度可达10mg/ml。②持续静脉滴注时，1-2g剂量需加至足量的5%葡萄糖注射液或0.9%氯化钠注射液中。

【用法与用量】 成人 ·常规剂量 ·口服给药 假膜性结肠炎(包括难辨梭状芽孢杆菌引起的假膜性结肠炎)，经甲硝唑治疗无效者：一次125-500mg，每6小时1次，治疗5-10日，每日剂量不宜超过4g。 ·静脉滴注

1.心瓣膜修补或瓣膜心脏病手术前预防：于术前1小时给药1000mg，8小时后重复给药1次。

2.全身感染：每6小时7.5mg/kg，或每12小时15mg/kg。对严重感染患者，可一日3-4g短期应用。

3.中枢神经系统葡萄球菌感染：最高剂量为一日60mg/kg，分次给药。 ·肾功能不全时剂量

1.肾功能不全者给予首次冲击量750-1000mg后，应根据肌酐清除率调整用药： 肾功能不全时剂量调整表

───────────────────── 肌酐清除率 静脉滴注剂量 ───────────────────── ＞80(ml/min) 成人正常用量 50-80(ml/min) 每1-3日1000mg 10-50(ml/min) 每3-7日1000mg ＜10(ml/min) 每7-14日1000mg ─────────────────────

2.维持剂量可用下列公式计算：维持剂量(mg/24h)＝150＋15×患者肌酐清除率(ml/min) 儿童 ·常规剂量 ·口服给药 肠道感染：一次10mg/kg，每6小时1次，治疗5-10日。 ·静脉滴注

1.心瓣膜修补或瓣膜心脏病手术前预防：于术前1小时给药20mg/kg，8小时后重复给药1次。

2.全身感染：(1)婴儿(0-7日)，先用15mg/kg，然后用10mg/kg，每12小时给药1次。(2)婴儿(7日-1月)，先用15mg/kg，然后用10mg/kg，每8小时给药1次。(3)儿童，一次10mg/kg，每6小时1次；或一次20mg/kg，每12小时1次。 【制剂与规格】

注射用盐酸万古霉素 (1)500mg。(2)1000mg。 贮法：在室温15-30℃下贮存。

盐酸万古霉素胶囊 (1)120mg。(2)250mg。 贮法：密闭、避光、室温下保存。