实习方式：组队
院系及专业实习队长姓名实习学校实习学校地点实习学年组及班级实习队长联系方式学校教导处电话实习指导教师及联系方式实习班主任教师及联系方式
以上信息全部属实，本人在实习中保证做到：遵守教育实习的各项规定及实习学校的规章制度，虚心接受指导教师的指导，定期与系领导、教师联系，沟通信息，汇报实习进展情况，同时对本人在校外实习期间的行为负责。学校和院系在实习检查中发现未进行实习，当场取消实习成绩，学生本人承担一切后果。
实习时间
实习队成员签名：
年月日
哈尔滨师范大学2004级教育实习情况统计表
实习方式：分散
院系及专业学生姓名实习学校实习学校地点实习学年组及班级学生本人联系方式学校教导处电话实习指导教师及联系方式实习班主任教师及联系方式
以上信息全部属实，本人在实习中保证做到：遵守教育实习的各项规定及实习学校的规章制度，虚心接受指导教师的指导，定期与系领导、教师联系，沟通信息，汇报实习进展情况，同时对本人在校外实习期间的行为负责。学校和院系在实习检查中发现未进行实习，当场取消实习成绩，学生本人承担一切后果。
实习时间
学生签名：年
月
日
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