单位： 顺河煤矿 编号: 发令人 受令人 发令时间 年 月 日 时 分 操作开始时间： 操作结束时间： 年 月 日 时 年 月 日 时 分 操作任务： 分 顺序 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 操 作 项 目 √ 15 16 17 18 备注： 操作人： 监护人： 项目负责人： 变电站第一种工作票
单位： 顺河煤矿 编号：
1、工作负责人（监护人） 班组 2、工作班人员（不包括工作负责人）
共 人。
3、工作的变配电站名称： 4、工作任务
工作地点及设备双重名称 工 作 内 容 5、计划工作时间
自 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分 6、安全措施（必要时可附页绘图说明） 应拉断路器（开关）、隔离开关（刀闸） 应装接地线、应合接地刀闸（注明确实地点、名称及接地已执行 线编号*） 应设遮栏、应挂标示牌及防止二次回路误碰等措施 *已执行栏目及接地线编号由工作许可人填写。
工作地点保留带电部分或注意事项补充工作地点保留带电部分和安全（由工作票签发人填写）： 措施（由工作许可人填写）： 已执行 已执行* 工作票签发人签名 签发日期： 年 月 日 时 分 7、收到工作票时间： 年 月 日 时 分
值班负责人签名 工作负责人签名 8、确认本工作票1-7项
工作负责人签名 工作许可人签名 许可开始工作时间： 年 月 日 时 分
9、确认工作负责人布置的任务和本施工项目安全措施。工作班组人员签名： 10、工作负责人变动情况： 原工作负责人 离去，变更 为工作负责人
工作票签发人
工作人员变动情况（变动人员姓名、日期及时间）： 11、工作票延期： 有效期延长到 年 月 日 时 分
工作负责人签名 工作许可人签名 12、工作终结
全部工作于 年 月 日 时 分结束，设备及安全措施已恢复至开工前状态，工作人员已全部撤离，材料工具已清理完毕，工作已终结。
工作负责人签名 工作许可人签名 13、工作票终结
临时遮栏、标示牌已拆除，常设遮栏已恢复。未拆除的接地线或未拉开的接
地刀闸编号 （ ）等共 组，已汇报调度值班员。
工作许可人签名 14、备注：
1) 指定专责监护人 负责监护 （地点及具
体工作）
2) 其他事项
东方红煤矿变电站
第 二 种 工 作 票
（第一联：由工作负责人收执）
单位 顺河煤矿 编号
1. 工作负责人（监护人） 班组 2. 工作班人员（不包括工作负责人）: 等共 人。 3. 工作任务
工作地点或地段及设备双重名称 工 作 内 容 4. 计划工作时间:自 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分 5. 工作条件（停电或不停电，或邻近及保留带电设备名称）:
6. 注意事项（安全措施）: 工作票签发人签名 签发日期 年 月 日 时 分 7. 补充安全措施（工作许可人填写）
8. 确认本工作票1～7项:许可工作时间： 年 月 日 时 分 工作负责人签名 工作许可人签名 9.确认工作负责人布置的工作任务和安全措施 工作班人员签名：
10. 工作票延期:有效期延长到 年 月 日 时 分 工作负责人签名
工作许可人签名
11. 工作票终结:全部工作于 年 月 日 时 分结束，工作人员已全部撤离，材料工具已清理完毕。
工作负责人签名 工作许可人签名 12. 备注:
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