西医治疗女性不孕症

西医治疗女性不孕症

育龄期妇女，夫妻同居2年以上，配偶生殖功能正常，未避孕而未怀孕者；或曾有孕育，又间隔两年以上，未避孕而未再受孕者，称为不孕症。前者称原发性不孕，后者称继发性不孕。不孕症发病率国外报道为5%～20%不等，我国达10%左右，近来有上升趋势。

不孕的原因，男女双方都有一定关系。女性方面除内、外生殖器先天畸形外，多因排卵障碍，或内分泌失调，或输卵管、宫颈管阻塞，或受精卵无良好的着床基地所致，此外免疫因素及缺乏性知识亦为引起不孕的重要原因之一。

一、不孕症的诊断要点

（一）病史询问：包括询问月经史、带下史、婚姻史、“性”“生”“活”史、避孕情况、生育史、夫妇既往病史如结核、炎症、肿瘤、畸形等，以及家族史、手术史。

（二）体格检查：重点注意第二性征，了解有无内分泌失调体征，如肥胖、多毛或脱发、溢乳等。

（三）妇科检查：了解内、外生殖器官发育情况，有无畸形、肿瘤、炎症、包块及分泌物有无异常。

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（四）男方精液检查：了解精液量、颜色、精子计数、活动率、成活率、畸形率，以及精液液化是否正常。

正常精液量为2～6mL，室温下20分钟液化。pH7.5～7.8．精子浓度应在4．0×10/L以上，低于4．O×10/L则生育力降低，低于2．O×10/L则生育机会极少。精子活动度应高于60%且以直线活动者为主。畸形精子数不应超过40%。

（五）卵巢功能测定：了解雌激素水平，有无排卵、黄体功能、宫颈粘液及子宫内膜情况，常采用的方法有：

1.基础体温测定：可了解有无排卵、排卵的日期及黄体功能情况。

2.宫颈粘液涂片检查：了解宫颈粘液量、性状、结晶形状随月经周期的激素变化情况。

3.“阴”“道”脱落细胞涂片检查：测定月经周期中雌激素水平是否正常。

4.垂体及卵巢激素的测定：直接了解内分泌功能。月经不调、月经稀发、闭经和可疑多囊卵巢综合征者应测定血中LH、FSH、PRL和T3、T4水平；闭经泌乳者需查血中PRL水平。

5.诊断性刮宫或子宫内膜活组织检查：是了解有无排卵及黄体功能的一种可靠办法，并以此排除子宫内膜结核。通过刮宫尚可了解宫腔大小，有无宫腔粘连、子宫粘膜下肌瘤等器质性病变。

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（六）输卵管通畅试验：常用的有输卵管通液术，还可在B超下配合检查，除了解输卵管是否通畅外，尚有分离轻度输卵管粘连的治疗作用。如要进一步明确输卵管的形态及阻塞的部位则可行子宫输卵管碘油造影术。

（七）“性”“交”后试验：了解精子对宫颈粘液的穿透性能。试验日期必须在排卵期前，“性”“交”后2～3小时检查。吸取宫颈管内粘液，观察其性状、量、拉丝度及羊齿结晶情况。然后将粘液滴于玻片上，加上盖玻片于显微镜下检查活动的与不活动的精子数。一般每高倍视野内有10个及10个以上的活精子为有生育能力；少于5个活精子则生育能力较差。反复“性”“交”试验差者，应进一步行免疫学检查。

（八）腹腔镜检查：主要用于其他各项检查未发现异常或输卵管通畅性不明确及疑有子宫内膜异位症的患者。做腹腔镜检查的同时，行亚甲蓝（又名美蓝）通液了解输卵管的通畅情况。

（九）宫腔镜检查：怀疑有子宫粘膜下肌瘤、息肉、宫腔粘连、子宫畸形及反复自然流产的患者可做宫腔镜检查。

（十）染色体检查：了解有无遗传性疾病或生殖器官的发育畸形。

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（十一）其他检查：根据病情尚可选择B超动态监测卵泡、蝶鞍多向断层造影或CT扫描等，以确诊相关疾病，明确不孕的原因。

（十二）对已确定为不孕的患者检测步骤：不孕症单凭病史即可作出诊断，但要明确引起发病的原因则需要有计划、有步骤、系统而又全面地进行检查。一般可循下述步骤：

1.女方做全身及妇科检查，男方重点做精液检查。 2.来月经后12小时内取子宫内膜。 3.输卵管通液术。 4.输卵管碘油造影术。 5.“性”“交”后试验。

6.其他各种相关检查如宫颈抹片、“阴”“道”细胞学检查、B超、腹腔镜、宫腔镜、内分泌检查等均可穿插、交叉进行。

二、不孕症的治疗 （一）病因治疗：

1.生殖器先天异常的处理：无孔“处”“女”“膜”、“处”“女”“膜”肥厚、先天性无“阴”“道”、“阴”“道”横隔、“阴”“道”疤痕狭窄应做手术治疗；因会阴裂伤、盆底松弛、子宫脱垂以至“阴”“道”短浅，“精”“液”外溢而不孕可行

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修补术；轻度子宫发育不良引起的月经稀发或经量过少可行人工周期治疗。

2.生殖道局部疾病的治疗：

（1）手术治疗：宫颈息肉、肌瘤、子宫粘膜下肌瘤、子宫内膜息肉、子宫纵隔等可行切除、摘除或切开手术。

（2）局部对症治疗：严重的宫颈糜烂或宫颈炎致分泌物多而粘连者可做局部上药、激光、微波、冷冻等治疗。

（3）输卵管阻塞：轻度阻塞可做通液。推注的药物有抗生素、肾上腺皮质激素、糜蛋白酶和玻璃酸酶（又名透明质酸酶）等，自月经干净后2～3日起至排卵前，每2～3日1次，连续2～3个周期。

若经各种治疗无效者可行输卵管造口术、阻塞部位切除和端一端吻合术、输卵管子宫植入术、输卵管周围粘连分离术等。但因多数病变的输卵管常合并功能破坏，故手术成功率低，约为20%。

（二）内分泌失调治疗：

1.适应证：子宫发育不良、黄体功能不足、无排卵或宫颈粘液不正常的患者。

2.治疗原则：促排卵及健全黄体功能。 3.治疗方法：

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（1）枸橼酸氯米芬（又名克罗米芬）：首选促排卵药，适于体内有一定雌激素水平者。月经周期第5日起，50mg/次，1次／日，口服，连续5日；若无排卵可增加剂量至100～150mg/日；若150mg治疗6个周期仍无排卵者，应进一步明确不孕的原因。

（2）尿促性素(HMG)：为高效促排卵剂，含LH与FSH75U/支。主要用于对枸橼酸氯米芬反应较差或体内雌激素水平过低的患者。月经周期第5日起，1支／次，1次／日，肌内注射；视卵泡发育情况可增加至2支／日，连续7～10日。用药期间应监测血雌二醇水平或用B超检查卵巢大小，防止过度刺激。

上述两种促排卵药应用期间常合并使用绒促性素。当B超示卵泡达18～25mm直径时，即可用绒促性素5000U或10000U肌内注射。用绒促性素后当夜起1～3日同房可增加受孕机会。

（3）枸橼酸氯米芬加HMG：月经周期第5日起，口服枸橼酸氯米芬50mg/次，1次／日，连续5日，从周期第7～9日加用HMG，1支／次，1次／日，肌内注射，视卵泡发育适时用绒促性素5000U/次，1次／日，肌内注射。此法可降低HMG用量，减少费用及对卵巢过度刺激等并发症的发生。

（4）溴隐亭：用于高泌乳素血症或垂体泌乳素腺瘤的患者。一般5～7.5mg/日，口服。初剂量宜从1.25～2.5mg/日开

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始，视患者耐受能力逐渐增加剂量，睡前与食物同服可减轻副反应。密切观察患者反应，如妊娠应立即停药。

（5）黄体生成激素释放激素(GnRH或LHRH)：促排卵效果好，且不易产生卵巢过度刺激。但需效仿生理性的释放规律，用自动调节泵脉冲式给药法，方法复杂且有并发症，故目前未推广应用。

（6）绒促性素：适用于黄体功能不全者。可于基础体温上升后，1000U/次，肌内注射，1次／日，2～3次／周。

（7）黄体酮：用于黄体功能不全者。基础体温上升后．20mg/次，1次／日，肌内注射，连续1～2周。

此外，上述各类诱导排卵的药物，配合使用绒促性素，均有改善黄体功能的作用。

（三）免疫性不孕的治疗：

1.避孕套疗法：应用避孕套半年，在女方血清内精子抗体效价降低或消失时于排卵期不再用避孕套，使在未再次形成抗体前受孕。此法妊娠率为1/3左右。

2.皮质类固醇疗法：排卵前2周，用泼尼松龙（又名强的松龙）5mg/次，3次／日，口服。

3.子宫内人工授精：将患者丈夫的精子于排卵期直接授入宫腔，以越过子宫颈粘液障碍而达到受孕的目的。

（四）医疗辅助受孕：

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1.人工授精：用于无自然受精能力，而又切盼生育者，可据精液来源分丈夫精液人工授精和供精者人工授精。在排卵期前后，将新鲜或冷冻的精液注入阴道后穹窿、宫颈管内及宫颈周围，术后卧床20分钟，每个月经周期授精2～3次。成功率为10%～15%。

2.宫腔内人工授精：用于性交试验异常、女方宫颈粘液差或含有抗精子抗体、男方精液质量差、原因不明的不育夫妇。授精前用F-10培养液将精液洗涤1～3次，离心后弃去上清液，再缓慢加入0.5mI。新鲜培养液于沉淀上，置含5%CO2的37℃温箱中孵育1小时，然后将含有高活力精子的上层培养液注入宫腔。

3.体外受精与胚胎移植（试管婴儿）：

（1）适应证：经多法治疗无效的子宫内膜异位症、“性”“交”试验异常、免疫性不育、男方因素、不明原因的不育、输卵管因素等所致的不孕症。

（2）必备条件：正常功能的卵巢、有功能而无宫腔粘连的子宫、正常无细菌或病毒感染的有生育力的“精”“液”。

4.配子输卵管内移植术：改良试管婴儿法，此法异位妊娠率较高。要求至少有一侧输卵管功能正常而通畅。

三、注意事项

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1.对男女双方性生活进行指导，学会预测排卵期，指导增加受孕机会和配合药物治疗的方法。

2.不孕症病因复杂，检测方法繁多，故临床应由简到繁进行，有些检查不能在同一个月内进行，如取内膜、通液和造影术，故应合理安排。

3.检查过程中发现不可逆的病变，如结核性输卵管堵塞、无子宫等，应及时告诉患者，切勿拖延进行无效治疗。

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