鼻饲操作流程

一、技术规范 目 的 规范要点 标 准 1.遵循查对制度、标准预防、消毒隔离原则。 2.告知患者或家属鼻饲的目的，注意事项，取得患者的配合。 3.评估患者病情、意识状态、合作程度、鼻腔、消化道情况及以往是否有插胃管经历；评估患者的消化、吸收、排泄功能和进食需求。根据评估结果选择合适的胃管和为不能自行经口进食的患者通过鼻胃管供给食物和药物，以维持患者营养和治疗的需要。 鼻饲时机。 4.置胃管前准确测量并标记胃管型号、长度。 5.对清醒的患者指导配合技巧；昏迷患者应先将头向后仰，插至咽喉部(约15cm)，再用一手托起头部，使下颌靠近胸骨柄，插至需要的长度。插入适当深度并检查胃管是否在胃内。 6.鼻饲前检查胃管是否在胃内，了解上一次鼻饲时间、进食量，如有无胃潴留；胃内容物超过150ml时，应通知医师减量或暂停鼻饲。 7.鼻饲前、后用温开水30ml冲洗管道，以防堵塞。 8.在胃管末端注明插入胃管时间和长度。 9.操作过程中严格爱伤观念，使用尊称。 四、相关知识

1.患者或家属知晓护士告知的事项，对服务满意。 2.护士操作过程规范、准确、动作轻巧，患者配合。 3.确保胃管于胃内，固定稳妥。 1.插管动作应轻柔，避免损伤食管黏膜,尤其是通过食管三个狭窄（环状软骨水平处、平器官分叉处，食管通过膈肌处时）。有义齿者操作前应取下活动义齿。如插入不畅，应检查胃管是否盘曲在口腔中。插管过程中如发现剧烈呛咳、呼吸困难、发绀等情况，表示胃管误入气管，应立即拔出，休息片刻后重插。

2.缓慢灌注鼻饲液，温度38～40℃，避免过冷或过热；鼻饲混合流食应间接加温，以免蛋白凝固；新鲜果汁与奶液应分别注入，防止产生凝块；药片应研碎溶解后注入。

3.鼻饲盘内用物每餐用后清洗，每日消毒一次。

4.长期鼻饲者应每日进行口腔护理两次，并定期更换胃管。 5.食管静脉、食管梗阻的患者禁忌食用鼻饲法。

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二、操作流程

鼻饲护理操作考核流程 护士甲 沟 通 老师，您好！我是您的责任护士XXX，今天您所有的治疗和护理将由我来完成，请告诉我你的床号和姓名好吗？让我看一下你的手腕带。 王老师，由于近期您不能经口进食，遵医嘱需要给您留置胃管，留置胃管就是经鼻腔将胃管插入胃内，经过胃管向胃内注入营养物质、水分、和药物，以补充身体的营养需求，以达到治疗的目的促进您的早日康复，您看可以吗？ 请问您原来查过胃管吗？(没有) 插管管过程中可能有些不舒服，您不用担心，我会很小心，很仔细的，您只需要做吞咽动作就可以了，对，就是这样，你做的很好。 请问您最近有无鼻腔疾患吗？你带假牙了吗？ 我可以检查一下您的鼻腔情况吗？您的鼻腔粘膜完整，没有破损，这样按着疼吗？不疼 一会插胃管就选择这一侧好吗？您这样躺着舒服吧？您需要我协助您去卫生间吗？ 您稍等，我去准备用物。 操作准备 1.按规定着装，洗手、戴口罩。 2.用物准备齐全，放置合理有序；检查无菌 物品质量及有效期。 3.环境：清洁、舒适、注意保暖。 查对 解释 评估 1.查对患者、医嘱执行单。 2.解释操作目的、配合方法、注意事项，取得合作。 3.评估病人的病情、合作程度、鼻腔消化道等情况。 4.询问患者大小便。 插 管 核对→询问是否开始→取合适卧位→备胶布→颌下垫巾，置弯盘→清洁鼻孔→准备注射器→检查胃管→戴手套→取出胃管→试通畅→量长度→润滑胃管→插管至预定长度→判断是否在胃内→脱手套→固定→注明留置胃管的长度、日期 X床XX,现在开始置胃管，为了您的胃管顺利插入，我将床头太高一些，您看可以吧）。抬高床头三十度 请您深呼吸放松，慢慢往下咽，像吞面条那样，您配合的很好！胃管已确定在胃里，我用胶布给您固定好。 营养液已注入,您现在是不是感觉胃暖暖的。请您不要急于活动,保持现卧位30min,以免引起呕吐。活动时幅度不要太大,以免胃管脱出,如果有任何不舒服请及时告诉我。 您身体恢复很快，遵医嘱给您拔除胃管，在拔管时请配合做深呼吸、放松。 X床XX,,现在感觉怎么样?如果有什么不适请及时告诉我,您现在可以进餐了,呼叫器放在枕边,有事请按铃,我也会经常过来看您的,谢谢您的配合！ 鼻 饲 回抽胃液→注入适量温开水→注入鼻饲液→注入少量温开水冲管→处理胃管末端→整理、交代注意事项→记录、观察鼻饲后反应。 拔除胃管 沟通→置弯盘于颌下→夹紧胃管末端→除去胶布→戴手套→纱布包裹鼻孔处胃管→拔出胃管→脱手套→漱口、清洁 整理解释 记录 1.再次核对医嘱、患者。 2.协助取舒适卧位→整理床单位。 3.询问患者感觉→告知注意事项。 4.正确处理用物→洗手→记录。 2

三、操作考核评分标准

项目 标准 分值 2 质 量 标 准 A 1.着装符合要求，洗手、戴口罩。 2.用物准备齐全,放置合理有序。用物准备：胃管、治疗碗、弯盘、准备 7分 3 纱布、石蜡油球、棉签、胶布、别针、听诊器、温开水、治疗巾、无菌手套、无菌镊子、营养液、水温计、注射器等。检查无菌物品质量及有效期。 2 查对 解释 评估 11分 3 3 4 1 2 2 4 3.环境：清洁、舒适、注意保暖。 1.查对患者、医嘱执行单。 2.解释操作目的、配合方法、注意事项，取得合作。 3.评估病人的病情、合作程度、鼻腔、消化道等情况。 4.询问患者大小便。 1.核对患者，询问患者是否可以开始。 2.根据病情取合适卧位(能配合者取半坐位或坐位，无法坐起者取右侧卧位，昏迷患者取平卧位)。 3.备胶布。颌下铺治疗巾，置弯盘于口角旁，清洁并检查鼻孔。 4.检查注射器，打开放于治疗碗内。检查胃管日期及包装是否漏气。撕开胃管包装，戴无菌手套，取出胃管，左手托住胃管，6 检测是否通畅，测量插管长度(一般为前额发际至胸骨剑突处或由鼻尖经耳垂至胸骨剑突处的距离)，作好标记。成人44～45cm，婴幼儿14～18cm。 5.取石蜡油润滑胃管前段(15～20cm)，左手持纱布托住胃管，右插 管 鼻 饲 分 15 手持镊子夹住胃管前端，沿选定侧鼻孔轻轻插入，到咽喉部时( 约15cm)，根据患者具体情况进行插管(清醒患者则嘱患者做吞咽动作，同时将胃管顺势向前推进至预定长度：昏迷患者则用左手将患者头托起，使下颌靠近胸骨柄，缓缓插入至预定长度)。插管时如出现恶心、不适应，可暂停插管，嘱患者深呼吸，缓解紧张后再插入；插入不畅应检查胃管是否盘在口中，或将胃管抽出少许，再小心插入；插管过程中发现呛咳、呼吸困难、发绀等情况，表示误入气管，应立即拔出，休息后重插。 6 6.验证胃管是否在胃内(三种判断方法)，确定在胃内后，脱手套，将胃管用胶布固定于鼻翼及颊部。注明留置胃管的长度、日期。 7.回抽胃液，见有胃液抽出，先注入少量温水，再缓慢注入流质食物，注毕以少量温水冲洗胃管。 8.反折胃管末端，用纱布包好，夹子夹紧，再用别针固定于枕旁或衣服上，用纱布擦净口鼻。交代注意事项，避免胃管脱出。 9.取下弯盘及治疗巾，嘱患者维持原卧位30分钟。 10.记录、观察鼻饲后反应。 6 4 3 0 15 13 10 0 6 4 2 0 2 3 3 4 1 2 2 4 1 2 2 3 0 1 1 3 0 1 1 2 0 0 0 2 0 0 0 0 0 0 0 0 3 2 1 0 2 评分等级 B 1 C 0 D 0 10 10 8 5 0 5 2 2 5 2 2 4 1 1 3 0 0 0 0 0 3

3 1.向患者解释拔除胃管的注意事项及配合方法。 3 2 1 0 拔除 胃管 10分 7 2.置弯盘于颌下，夹紧胃管末端，轻轻揭去胶布，戴手套，用纱布包裹近鼻孔处的胃管，嘱患者深呼吸，在患者呼气时拔管，边拔边用纱布擦胃管，到咽喉处快速拔出。脱手套，协助患者漱口，清洁口鼻、面部，清洁胶布痕迹。 7 5 3 0 2 1.再次核对患者、医嘱。 2 1 0 0 整理 解释 记录 15分 3 3.询问患者感觉，告知注意事项。 3 2 1 0 2 2.协助取舒适卧位，整理床单位。 2 1 0 0 3 4.正确处理用物，洗手，记录。 3 2 1 0 整体 印象 3分 3 3 2 1 0 超时 扣分 全过程15分钟，每超过10秒钟扣0.1分。 提问 5分 5 5 4 3 0 总 分 100

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