表1 晨午检及全日健康观察记录表
日期 姓名 班级 家长主诉与检查 （症状与体检） 晨检情况 午检及全日健康观察 处理 检查者
表2 在园（所）儿童带药服药记录表
服用剂量和 日期 班级 姓名 药物名称 时间
家长签字 签字 喂药时间及
表3 儿童出勤登记表
班级： 年 月
日 期 姓名 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 备注
表4 儿童传染病登记表
发姓 性 年 病 手足名 别 龄 日 口 期 合 计
病 水痘 流行性腮腺炎 猩红热 传染病名称 诊断急性出血性结膜炎 痢疾 麻疹 风疹 传染性肝炎 其单 它 位 期 日 置 诊断处
表5 儿童营养性疾病及常见疾病、缺点儿登记表
班级 姓名 疾病名称 确诊日期 干预与治疗 转归 备注
表6 班级卫生消毒检查记录表
班级
日期 时间 空气 餐具 餐桌 门把 手 消毒物体 水龙 头 图书 晾晒 玩具 床围栏 被褥 晾晒 毛巾 厕所
表7 健康教育记录表
日期
地点 对象 形式 内容
表8 膳食委员会会议记录表
时间： 出席会议人员： 主持人： 会议议题： 会议记录：
表1 儿童出勤统计分析表
托幼机构名称：
出 勤 情 况 在 册 应出勤 应 出 勤 年份 月份 儿童数 日 数 人 次 数 （1） （2） （3） 9月 10月 11月 12月 1月 2月 3月 4月 5月 6月 7月 8月 （4） （5） （6） 次 数 （%） 人次数 病 事 假 实际出勤人 出勤率 缺 勤 因 因 寒暑其他 缺 勤 原 因 分 析
表2 学年（上 、下）儿童健康检查统计分析表
托幼机构名称：
体格评价（人数） 在 体 年龄组 册 检 人 人 数 数 体 生 检 率 （%） 低 长 消 肥 测 贫 度 体 迟 瘦 重 缓 数 人 人 数 0岁～ 1岁～ 2岁～ 3岁～ 4岁～ 5岁～ 6～7岁 总 计 数 数 人 数 数 人 数 数 数 胖 人 血 贫 血 人 良 人 常 人 人 查 不 查 异 查 龋 检 度 重 检 力 检 力 检 患 血红蛋白 轻 中 视 力 视 听 力 听 龋 齿
表3 传染病发病统计表 托幼机构名称：
各类传染病发病人数 在 册 传染年份 月份 儿童数 病发病数 手足 口病 合计 9月 10月 11月 12月 1月 2月 3月 4月 5月 6月 7月 8月 水 痘 流行性腮腺炎 猩红热 急性出血性结膜炎 痢 疾 麻 疹 风 疹 传染性肝 炎 其 他
表4 膳食营养分析表
一、平均每人进食量 年 月 食物 细类别 粮 杂粮 糕点 干豆类 豆制品 蔬菜总量 绿橙蔬菜 水果 乳类 蛋类 肉肝 类 数量（g） 鱼 糖 油 食 二、营养素摄入量 热量 蛋白质 脂肪 （千卡） （千 焦） （克） （克） （微克） 克） 平均每 人每日 DRIs 克） 克） 克） 克） 量 （微（微（毫（毫（毫克） 克） 克） 视黄维生醇当素A 卜素 素B1 素B2 素C （毫（毫（毫 胡萝维生维生维生钙 锌 铁 比 较 %
三、热量来源分布 四、蛋白质来源 五、膳食费使用：当月膳食费：/人 脂肪 要求 现状 要求 蛋白质 现状 要求 食物 （千卡） 摄入量 （千焦） （克） 占蛋白质 占总热量% 30～35% 12～15% 总量% ≥50% 摄入量 盈亏： 元 占总收入： % 动物性 豆类 本月总收入： 元 本月支出： 元 优质蛋白质
学前教育机构卫生保健工作基本登记样表
表1 托幼机构儿童入园登记表
幼儿园名称： 班级： 编 号 姓 名 性别 出生日期 父母姓名 联系电话 父 母 家庭住址 入园时间 特殊情况 备注 父 母 父 母 父 母 父 母 父 母 父 母 父 母 父 母
表14 托幼机构儿童食物留样登记表
幼儿园名称 年 日期 月 日 食物 留样人签字 月 日 食物 留样人签字 月 日 食物 留样人签字 月 日 食物 留样人签字 月 日 食物 留样人签字 早餐 午餐 午点 晚餐 备注
表13 托幼机构体弱儿专案管理登记册
姓名 性别 出生日期 父亲姓名 母亲姓名 家庭住址 联系电话
随访记录 日期 诊断 观 察 记 录 保 健 建 议 痊愈 好转 流失 其他 转归情况（打“√”）
表10 托幼机构预防接种登记册
幼儿园名称 学年： 年 月-- 年 月
姓名 性别 疫苗名称出生日期 # * + 1 疫苗名称2 疫苗名称3 疫苗名称4 疫苗名称5 疫苗名称6 疫苗名称7 疫苗名称8 疫苗名称9 疫苗名称10
备注：#处填写疫苗名称*处填写接种日期，+处接种人员签字
表8 托幼机构大型玩具及公共场所消毒记录表
幼儿园 记录月份： 年 月
日期 消毒时间 消毒项目 消毒方法 执行人签字 备注
表7 托幼机构紫外线消毒登记表
开始使用日期： 年 月 日 灯管有效使用寿命剩余： 小时 幼儿园 班级 记录月份： 年 月
活动室 日期 开灯时关灯时间 间 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
卧室 累计使 关灯时用时间 开灯时间 间 累计使 签字 用时间 备注
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