静注氟比洛芬酯对胸科手术病人术后镇痛效应的影响

Ｃｈｉｎｅｓｅ　Ｊｏｕｒｎａｌ　ｏｆ　Ｐａｉｎ　Ｍｅｄｉｃｉｎｅ　２００７，１３，（５　静注氟比洛芬酯对胸科手术病人　术后镇痛效应的影响　何星颖　刘　虎袁红斌王成才　石学银　（上海长征医院麻醉科，上海２００００３）　摘要　目的：通过观察氟比洛芬酯（凯纷）对开胸手术患者的镇痛效应，探讨其在胸科术后镇痛中　的可行性。方法：肺癌患者３６例，随机分为３组（ｎ＝１２）：Ａ组（术前静注凯纷１ｍｇ／Ｋｇ），Ｂ组（术　毕静注凯纷ｌｍｇ／Ｋｇ），Ｃ组（空白对照）。记录各组患者术毕清醒拔管后即刻（Ｔ１），１（Ｔ２），２（１３），　４（Ｔ４），６（Ｔ５）和１２小时（Ｔ６）后的ＶＡＳ评分（Ｐ＜０．０５）。结果：术后４小时内，Ｂ组ＶＡＳ评分显著　高于Ａ组（Ｐ＜０．０５）。术后１２小时内，Ｃ组ＶＡＳ评分显著高于Ｂ组和Ａ组。接受凯纷镇痛的患　者，未表现出明显的不良反应。结论：与术后给药相比，术前静注凯纷提供了更好的镇痛效果，且恶　心、呕吐等副作用少见。　关键词氟比洛芬酯；术后镇痛　ＥＦＦＥＣＴ　ＯＦ　ＦＬＵＲＢＩＰＲＯＦＥＮ　ＯＮ　ＰｏＳＴｏＰＥＲＡＴＩＶＥ　ＰＡＩＮ　ＡＦＴＥＲ　ＴＨＯＲＡＣＩＣ　ＳＵＲＧＥＲＹ　ＨＥ　Ｘｉｎｇ—Ｙｉｎｇ，ＬＩＵ　Ｈｕ，ＹＵＡＮ　Ｈｏｎｇ—Ｂｉｎ，ＷＡＮＧ　Ｃｈｅｎｇ—Ｃａｉ，ＳＨＩ　Ｘｕｅ—Ｙｉｎ　（Ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ　ｏｆ　Ａｎｅｓｔｈｅｓｉｏｌｏｇｙ，Ｃｈａｎｇｚｈｅｎｇ　Ｈｏｓｐｉｔａｌ，Ｓｈａｎｇｈａｉ　２００００３）　Ａｂｓｔｒａｃｔ　Ｏｂｉｅｅｔｉｖｅ：Ｔｏ　ｅｖａｌｕａｔｅ　ｔｈｅ　ｅｆｆｅｃｔ　ｏｆ　ｔｌｕｒｂｉｐｒｆｅｎ　ｏｏｎ　ｐｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｖｅ　ｐａｉｎ　ｉｎ　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｗｉｔｈ　ｔｈｏｒａｃｉｃ　ｓｕｒｇｅｒｉｅｓ，ａｎｄ　ｔｏ　ｉｎｖｅｓｔｉｇａｔｅ　ｔｈｅ　ｆｅａｓｉｂｉｌｉｔｙ　ｆｏｒ　ｆｌｕｒｂｉｐｒｏｆｅｎ　ａｎａｌｇｅｓｉａ．Ｍｅｔｈｏｄｓ：Ｔｈｉｒｔｙ—ｓｉｘ　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｓｕｆ－　ｆｅｒｅｄ　ｆｒｏｍ　ｌｕｎｇ　ｃａｎｃｅｒ　ｗｅｒｅ　ｄｉｖｉｄｅｄ　ｉｎｔｏ　３　ｇｒｏｕｐｓ　ｒａｎｄｏｍｌｙ（ｎ＝１２）：ｇｒｏｕｐ　Ａ（ｆｌｕｒｂｉｐｒｏｆｅｎ　１　ｍｇ／Ｋｇ　ｉｖ　ｐｒｅ—ｏｐｅｒａｔｉｏｎ），ｇｒｏｕｐ　Ｂ（ｆｌｕｒｂｉｐｒｏｆｅｎ　１　ｍｇ／Ｋｇ　ｉｖ　ｐｏｓｔ—ｏｐｅｒａｔｉｏｎ）ａｎｄ　ｇｒｏｕｐ　Ｃ（ｓｈａｍ　ｃｏｎｔｒｏ１）．ＶＡＳ　ｓｃａｌｅｓ　ｗｅｒｅ　ｅｖａｌｕａｔｅｄ　ｉｎｓｔａｎｔｌｙ（Ｔ１），１　ｈ（Ｔ２），２　ｈ（Ｔ３），４　ｈ（Ｔ４），６　ｈ（Ｔ５），ａｎｄ　１２　ｈ（Ｔ６）ａｆｔｅｒ　ｅｘ—　ｔｕｂａｔｉｏｎ．Ｒｅｓｕｌｔｓ：Ｆｒｏｍ　Ｔ１　ｔｏ　Ｔ４，ＶＡＳ　ｗａｓ　ｓｉｇｎｉｉｆｃａｎｔｌｙ　ｈｉｇｈｅｒ　ｉｎ　ｇｒｏｕｐ　Ｂ　ｔｈａｎ　ｔｈａｔ　ｉｎ　ｇｒｏｕｐ　Ａ（尸＜０．　０５）．Ｗｈｉｌｅ　ｆｒｏｍ　Ｔ１　ｔｏ　Ｔ６　ＶＡＳ　ｗａｓ　ｓｉｎｉｇｉｆｃａｎｔｌｙ　ｈｉｇｈｅｒ　ｉｎ　ｇｒｏｕｐ　Ｃ　ｔｈａｎ　ｔｈａｔ　ｉｎ　ｇｒｏｕｐ　Ａ　ａｎｄ　Ｂ（尸＜０．　０５）．Ａｔ　ｔｈｅ　ｓａｍｅ　ｔｉｍｅ，ａｄｖｅｒｓｅ　ｅｆｆｅｃｔｓ　ｓｕｃｈ　ａｓ　ｎａｕｓｅａ，ｖｏｍｉｔ　ｗｅｒｅ　ｓｅｌｄｏｍ　ｓｅｅｎ．Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎ：Ｐｒｅ—ｏｐｅｒａ—　ｔｉｖｅ　ｆｌｕｒｂｉｐｒｏｆｅｎ　ｐｒｏｖｉｄｅｓ　ｂｅｔｔｅｒ　ａｎａｌｇｅｓｉｃ　ｅｆｆｅｃｔ　ａｎｄ　ｌｅｓｓ　ａｄｖｅｒｓｅ　ｅｆｆｅｃｔｓ　ｃｏｍｐａｒｅｄ　ｗｉｔｈ　ｐｏｓｔ—ｏｐｅｒａｔｉｖｅ　ｍｅｄｉｃａｔｉｏｎ．Ｐｒｅｅｍｐｔｉｖｅ　ａｎａｌｇｅｓｉａ　ｗｉｔｈ　ｆｌｕｒｂｉｐｒｏｆｅｎ　ｉｓ　ｗｏｒｔｈ　ｃｌｉｎｉｃａｌ　ｐｒｏｍｏｔｉｏｎ．　Ｋｅｙ　ｗｏｒｄｓ　Ｆｌｕｒｂｉｐｒｏｆｅｎ；Ｐｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｖｅ　ａｎａｌｇｅｓｉａ　氟比洛芬酯注射液（凯纷）是一种新型非甾体　抗炎镇痛药（ＮＳＡＩＤｓ），通过抑制前列腺素（ＰＧ）合　成发挥镇痛效应。有报道术前给予凯纷可减轻子宫　情同意后，选择２００６年９月到２００６年１１月间肺癌　择期手术患者３６例，排除有阿片类药物长期服用　史、ＮＳＡＩＤｓ过敏史、凝血功能紊乱、肾功能不全、消　化性溃疡患者。术前患者ＡＳＡＩ—ＩＩ级，随机分为　切除术、腹腔镜胆囊切除术、脊柱融合手术等的术后　疼痛　卜引，而其在胸科手术镇痛中的应用尚未见报　道。　３组，每组１　２例。Ａ组术前２　０分钟静注凯纷　１　ｍｇ／Ｋｇ，Ｂ组术毕静注凯纷１　ｍｇ／Ｋｇ，ｃ组为空白　对照。　资料与方法　１．一般资料　经第二军医大学医学伦理委员会批准及患者知　２．方法　所有病人均采用静吸复合麻醉。麻醉诱导：咪　唑安定０．０４　ｍｇ／Ｋｇ，芬太尼３—４　ｇ／　，卡肌宁０．　５—０．６　ｍｒ，／Ｋｇ，丙泊酚１—１．５　ｍｇ／Ｋｇ。麻醉维持：　维普资讯 http://www.cqvip.com 中国疼痛医学杂志Ｃｈｉｎｅｓｅ　Ｊｏｕｒｎａｌ　ｏｆ　Ｐａｉｎ　Ｍｅｄｉｃｉｎｅ　２００７，１３，（５　吸人１．５～２．５％七氟醚，间断追加芬太尼、卡肌宁　和丙泊酚。术中呼末ＣＯ　３５～４５　ｍｍＨｇ，听觉诱发　ＳＰＳＳ　１０．０统计软件行单因素方差分析（ａｎａｌｙｓｉｓ　ｏｆ　ｖａｒｉａｎｃｅ，ＡＮＯＶＡ），组间比较用Ｄｕｎｎｅｔｔ－ｔ检验，Ｐ＜　０．０５为差异有统计学意义。　结　果　电位（ＡＥＰ）２０～２５。手术结束前３０分钟不再追加　芬太尼。术后按吗啡０．５　ｍｓ／Ｋｇ配制静脉镇痛泵　（背景剂量２　ｍｌ／ｈ，病人自控剂量２　ｍｌ，锁定时间１５　ｍｉｎ，使用时间５０小时）。　３．观察指标　记录各组患者术毕清醒拔管后即刻（Ｔ１），１（　），２（　），４（Ｔ４），６（Ｔ５）和１２（Ｔ６）小时后ＶＡＳ　各组患者一般情况见表１。　术后４小时内，Ｂ组ＶＡＳ评分显著高于Ａ组（Ｐ　＜０．０５）。术后１２小时内，ｃ组ＶＡＳ评分显著高于　Ｂ组和Ａ组（Ｐ＜０．０５，见表２）。接受凯纷镇痛的患　者，未表现出明显的不良反应。就ＰＣＡ次数而言，　组间差异无显著性（见表３）。　评分。并观察恶心、呕吐等不良反应的发生率及术　后ＰＣＡ次数。　４．统计方法　计量资料以均数±标准差（Ｘ±Ｓ）表示。采用　表１各组患者一般情况（　±ｓ）　Ｔａｂｌｅ　１　Ｇｅｎｅｒａｌ　ｄａｔａ（Ｘ±Ｓ）　表２各组患者术后ＶＡＳ评分（Ｘ±Ｓ）　Ｔａｂｌｅ　２　ＶＡＳ　ｓｃａｌｅｓ￣ｔｅｌｌ＂ｏｐｅｒａｔｉｏｎ（Ｘ±Ｓ）　讨　论　给药２０－３０分钟后产生，消除半衰期约６小时。氟　比洛芬酯注射液（凯纷）由酯微球（１ｉｐｉｄ　ｍｉｃｒｏ．　氟比洛芬酯是非甾体类抗炎药（ＮＳＡＩＤｓ）中作　ｓｐｈｅｒｅｓ，ＬＭ）和其所包裹的氟比洛芬酯组成。氟比　用较强，不良反应较小的一种药物，对ＣＯＸ．１和　洛芬脂可以静脉给药，在手术前应用方便可行，胃肠　ＣＯＸ－２的选择性几乎是相同的［　。镇痛作用通常在　外给药避免了对胃肠粘膜的直接刺激。据报道健康　维普资讯 http://www.cqvip.com

中国疼痛医学杂志Ｃｈｉｎｅｓｅ　Ｊｏｕｒｎａｌ　ｏｆ　Ｐａｉｎ　Ｍｅｄｉｃｉｎｅ　２　ｌ３’（５）　　受试者给药５０　ｍｇ，ｌ５～２５　ｍｉｎ后血药浓度即达峰　的抑制而达到术后镇痛或减轻疼痛的目的。值，给药量在ｌ０～８０　ｍｇ之间时，血药浓度成线性上　本研究中，术前给予凯纷产生的术后镇痛作用　升。静脉给药后，酯微球释放氟比洛芬酯，后者被迅　可能是通过末梢和中枢机制共同作用的结果。术前　一方面减少或抑制了ＰＧ合成所致的末梢炎症　速水解成其活性代谢产物氟比洛芬，抑制前列腺素　给药，（ＰＧ）合成，发挥镇痛效应。作为新型药物载体系　发展，另一方面也减轻或抑制了ＰＧ合成所致的中枢　统，ＬＭ对其所包裹的药物的药效主要有三个方面的　致敏性的产生　］。本研究证实凯纷用于开胸手术患　不良反应发生率低，可安全应　影响：（１）靶向性，使包裹药物在手术切口靶向聚集，　者术后镇痛疗效确切，增强药效，减少不良反应；（２）控制包裹药物的释　用于临床。术前静脉给药较术后给药在术后早期会　放，使药物持续时间更长；（３）易于跨越细胞膜，促进　产生更好的镇痛效果。　包裹药物的吸收，进一步缩短起效时间。　凯纷用于术后镇痛，主要优点在于没有中枢抑　参考文献　制作用，不影响处于麻醉状态病人的苏醒。开胸手　术往往合并严重的术后疼痛。本试验中，给予患者　１　Ｙａｍａｓｈｉｔａ　Ｋ，Ｆｕｋｕｓａｋｉ　Ｍ，Ａｎｄｏ　Ｙ，ｅｔ　ａ１．Ｐｒｅｏｐ—　凯纷（１　ｍｒ／Ｋｇ）静注，术后早期（６小时内）显示了较　ｅｒａｔｉｖｅ　ａｄｍｉｎｉｓｔｒａｔｉｏｎ　ｏｆ　ｉｎｔｒａｖｅｎｏｕｓ　ｆｌｕｒｂｉｐｒｏｆｅｎ　ａｘ—　好的镇痛效果，并且术前（手术开始前２０分钟）给药　ｅｔｉｌ　ｒｅｄｕｃｅｓ　ｐｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｖｅ　ｐａｉｎ　ｆｏｒ　ｓｐｉｎａｌ　ｆｕｓｉｏｎ　ｓｕｒ－　较术后给药镇痛效果更好。未表现出明显的不良反　ｇｅｒｙ．Ｊ　ａｎｅｓｔｈ，２００６，２０：９２～９５．　应。但是这种超前镇痛药物持续作用时间不能覆盖　２　Ｎａｋａｙａｍａ　Ｍ，Ｉｃｈｉｎｏｓｅ　Ｈ，Ｙａｍａｍｏｔｏ　Ｓ，ｅｔ　ａ１．Ｐｅｒｉｏ—　整个术后镇痛时间，在术后相应时间点再追加药物　ｐｅｒａｔｉｖｅ　ｉｎｔｒａｖｅｎｏｕｓ　ｆｌｕｒｂｉｐｒｏｆｅｎ　ｒｅｄｕｃｅｓ　ｐｏｓｔｏｐｅｒａ—　镇痛效果可能会更完善。　ｌｉｖｅ　ｐａｉｎ　ａｆｔｅｒ　ａｂｄｏｍｉｎａｌ　ｈｙｓｔｅｒｅｃｔｏｍｙ．Ｃａｎ　Ｊ　术后疼痛是一种损伤感受性疼痛，由损伤刺激　Ａｎｅｓｔｈ，２００１，４８：２３４～２３７．　直接导致的原发性疼痛和致痛物质介导的继发性疼　３徐国柱，李晓玲，段砺瑕，等．氟比洛芬酯微球载　痛组成。继发性疼痛的出现与ＰＧ有很大关系。凯　体注射液治疗中度术后疼痛的ＩＩＩ期临床试验．　纷的镇痛作用主要是对ＣＯＸ的抑制作用及继发减　中国新药杂志，２００４，１３：８４６～８４８．　少末梢ＰＧ的生成　Ｊ，末梢ＰＧ的释放主要源自　４　Ｓｖｅｎｓｓｏｎ　ＣＩ，Ｙａｋｓｈ　ＴＬ．Ｔｈｅ　ｓｐｉｎａｌ　ｐｈｏｓｐｈｏｌｉｐａｓｅ—　ＣＯＸ一１，因为ＣＯＸ－２在基因表达后成为合成ＰＧ的主　ｃｙｃｌｏｏｘｙｇｅｎａｓｅ—ｐｒｏｓｔａｎｏｉｄ　ｃａｓｃａｄｅ　ｉｎ　ｎｏｃｉｃｅｐｔｉｖｅ　要酶需要２～８个小时　Ｊ。凯纷同样抑制脊髓ＰＧ的　ｐｒｏｃｅｓｓｉｎｇ．Ａｎｎｕ　Ｒｅｖ　Ｐｈａｒｍａｃｏｌ　Ｔｏｘｉｃｏｌ，２００２，４２　生成　。Ｄａｈｌ　等认为术后６小时内合成的致痛物　：５５３～５５８．　质的作用是术后疼痛新刺激的原因。Ｒｏｍｓｉｎｇ＿８　等　５　Ｋｅｌｌｙ　ＤＪ，Ｍａｈｍｏｏｄ　Ｍ，Ｂｒｕｌｌ　ＳＪ．Ｐｒｅ－ｅｍｐｔｉｖｅ　ａｎａ１．　认为组织损伤前使用ＮＳＡＩＤｓ会抑制受损感受器官　ｇｅｓｉａ：ｐｈｙｓｉｏｌｏｇｉｃａｌ　ｐａｔｈｗａｙｓ　ａｎｄ　ｐｈａｒｍａｃｏｌｏｇｉｃａｌ　的过敏化，从而有可能减少对中枢神经系统的刺激。　ｍｏｄａｌｉｔｉｅｓ．Ｃａｎ　Ｊ　Ａｎｅｓｔｈ．２００１．４８：１０００～１０１０．　基于此理论基础，在组织受损前使用氟比洛芬酯抑　６　Ｏｃｈｒｏｃｈ　ＥＡ，Ｍａｒｄｉｎｉ　ＩＡ，Ｇｏｔｔｓｃｈａｌｋ　Ａ．Ｗｈａｔ　ｉｓ　ｔｈｅ　制受损感受器官的过敏化来预防治疗继发性疼痛。　ｒｏｌｅ　ｏｆ　ＮＳＡＩＤｓ　ｉｎ　ｐｒｅ－ｅｍｐｔｉｖｅ　ａｎａｌｇｅｓｉａ．Ｄｒｕｇｓ，　与此同时，受损后通过抑制内源性致痛物质的合成　２００３．６３：２７０９～２７２３．　而长时间存在的原有镇痛效果可充分预防末梢过敏　７　Ｄａｈｌ　ＪＵ，Ｍｏｉｎｉｃｈｅ　Ｓ．Ｐｒｅ．ｅｍｐｔｉｖｅ　ａｎａｌｇｅｓｉａ．Ｂｒ　反应。推测上述效应是超前镇痛的病理生理基础之　Ｍｅｄ　Ｂｕｌｌ，２００４，１３：７１．　—Ｏ　８　Ｒｏｍｓｉｎｇ　Ｊ，Ｍｏｉｎｉｃｈｅ　Ｓ，Ｏｓｔｅｒｇａａｒｄ　Ｄ。ｅｔ　ａ１．Ｌｏｃａｌ　超前镇痛（ｐｒｅｅｍｐｔｉｖｅ　ａｎａｌｇｅｓｉａ）的概念由Ｃｒｉｌｅ　ｉｎｆｉｌｔｒａｔｉｏｎ　ｗｉｔｈ　ＮＳＡＩＤｓ　ｏｆｒ　ｐｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｖｅ　ａｎａｌｇｅｓｉａ：　在本世纪初通过临床观察提出，后经Ｗｏｏｌｆ及Ｗａｌｌ　ｅｖｉｄｅｎｃｅ　ｆｏｒ　ａ　ｐｅｒｉｐｈｅｒａｌ　ａｎａｌｇｅｓｉｃ　ａｃｔｉｏｎ．Ａｃｔａ　重提并发展。Ｄａｈｌ指出超前镇痛ｒ　是在术前即对伤　Ａｎａｅｓｔｈｅｓｉｏｌ　Ｓｃａｎｄ，２０００。４４：６７８～６８３．　害性感受加以阻滞，通过对周围性致敏及中枢致敏