不老酵素养生馆健康状况调查表 姓名： 性别：□男□女 年龄： 身高： cm 体重： kg 联系方式： 肠胃消化系统疾病□有□无 基本状况调查 肺、咽呼吸系统疾病□有□无 心、脑血管疾病□有□无 皮肤疾病□有□无 失眠、神经系统疾病□有□无 肝胆疾病疾病□有□无 血液疾病□有□无 排便□正常□不正常 三高疾病□有□无 颈、腰脊柱疾病□有□无 肌肉、关节疾病□有□无 肾、膀胱泌尿系统疾病□有□无 女性妇科疾病□有□无 类风湿、痛风免疫系统疾病□有□无 肿瘤疾病□有□无 饮食、起居规律□正常□不正常 饮食结构的配制□合理□不合理 运动锻炼□多□少 身体的健康的保养次数□多□少 心理压力程度□大□少 系统检测： 名称 五通检测 调 经络 气道 血道 便道 二便 血压 健康检测 血糖 血氧 心率 脉博 体温 护 养 气血 检测结果 专家评估 签名： 签名： 签名： 年 月 日 健康顾问：
