□主要负责人 □安全管理人员
姓 名 性 别 学 历 身份证号 职 务 工作单位 电 话 单位地址 (所在乡镇) 邮 编 证书号 初领时间 培训起止日期 成 绩 申报人签字 注：1、此表可复印；
2、报到时带好此表及合格证书。
所在单位意见 （盖章）
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