运 输 单 位 道路运输经营许可证编号 购 货 单 位 安全生产许可证编号 经营许可证编号 剧毒化学品运输通行证编号 剧毒购买凭证或准购证编号 企业名称： 年 月 日 主车牌号 车 辆 资 质 情 况 挂车牌号 车辆及罐体是否与行驶证 照片一致 驾驶员及押运人员资质情况 车辆安全配置情况 装车 情况 *压力表 押运员姓名 三角顶灯 道路运输 证编号 液化气体罐车 使用证编号 是□ 否□ 道路运输证核定载重（吨） 最大充装量（ m³常压或承压） 压力容器（罐体） 检测有效期 驾驶证编号 驾驶员姓名 道路运输驾驶员 从业资格证编号 有□ 无□ 有□ 无□ 道路危险货物 运输操作证编号 矩形标牌 *液位计 有□ 无□ 有□ 无□ 导静电带 *防波板 身份证 编号 身份证 编号 有□无□ 有□无□ 毒爆腐标志 *速断阀 有□无□ 有□无□ *安全阀 有□无□ 应急 器材 有□无□ 装 运 产 品 装 车 数 量（吨） 系固情况 钢瓶瓶帽、防震圈是否齐全 发货单位查验人（签字）： 充装或装车人（签字）： 核准人（签字）： 驾驶员（签字）： 押运员（签字）： 说明：表中带*号标志的为承压罐车必检项。
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