病例收集DCF表格

醒脑静治疗脑卒中典型病例收集表 （Data Collection Form，DCF）

医院名称: 科室名称:

患者一般资料 患者姓名： 住院号码： 性别 男 □ 女 □ 年龄 □□ 岁 体重 □□.□公斤 身高 □.□□ 米 1）嘴、眼歪斜 2）半身不遂 3）头晕、头痛、晕倒 Q1、主诉症状 4）肢体麻木 5）言语不清 6）乏力、嗜睡 7）其它症状 Q2、是否第一次诊断 1）是首次确诊 为脑卒中 2）不是首次确诊，确诊时间 年 月 日 1）影像学测定 2）症状体征观察 3）实验室指标 Q3、确诊方式 其他(请注明)： 1）颅内出血 2）SAH 3)脑血栓形成 4）脑栓塞 Q4、脑卒中类型 5）腔梗 6) TIA 7）其它类型卒中 1）大脑半球左侧 2）大脑半球后侧 3）脑干 4）小脑 5）不确定 Q5、脑卒中部位

治疗前体格检查 检查日期 □□□□年□□月□□日 一般情况 心率 □□□次/分钟 呼吸 □□次/分钟 坐位血压 □□□/□□□mmHg 体温 □□. □℃ 体重□□□KG 治疗前评分 临床意义判定* 指 标 结 果 1 2 3 4 NIHSS评分 GCS评分 NDS评分 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ 注：临床意义判定：(1)正常 (2)异常但无临床意义 (3)异常且有临床意义 (4)未查

治疗阶段 研究给药： 药物名称 醒脑静注射液

伴随用药情况 药物名称

不良事件评价 NCI-CTC分级： 1 轻度 不良事件名称 开始时间 结束时间 2 中度 3 重度 4 威胁生命 2

给药日期 □□□□年□□月□□日 计划剂量 实际剂量 途径 剂量 开始时间 结束时间 用药原因 治疗结果 严重程度： 0：否 1：是* 处理

治疗后体格检查 检查日期 □□□□年□□月□□日 一般情况 心率 □□□次/分钟 呼吸 □□次/分钟 坐位血压 □□□/□□□mmHg 体温 □□. □℃ 体重□□□KG 治疗后评分 临床意义判定* 指 标 结 果 1 2 3 4 NIHSS评分 GCS评分 NDS评分 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ 注：临床意义判定：(1)正常 (2)异常但无临床意义 (3)异常且有临床意义 (4)未查 治疗小结：

填表人签名： 日期：□□□□年□□月□□日

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