ｆｉｉ 泛学诼 ２０１４ Ｖｏ１．１５ Ｎｏ．４ 临床研究与经验 甘露消毒丹在内科杂病中的应用思路与体会 Ｔｈｅ ａｐｐｌｉｃａｔｉ０ｎ ｔｈｉｎｋｉｎｇ ａｎｄ ｅｘｐｅｒｉｅｎｃｅ ｏｆ Ｇａｎｌｕ Ｘｉａｏｄｕ ｐｉｌｌｓ ｉｎ ｔｈｅ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｏｆ ｃｏｍｐｌｅｘ ｄｉｓｅａｓｅｓ Ｏｆ ｉｎｔｅｒｎａｌ ｍｅｄｉｃｉｎｅ 王健 （山西中医学院中医临床学院，山西太原０３００２４） 摘要甘露消毒丹为温病名方，是Ｉ临床常用方剂之一。该方用药升降同施，宣导并用，着眼于给邪气以出路，注意气机的 流通，可治疗临床各科病证突出表现为湿热困阻中焦、热毒壅滞上焦之证者。通过对运用甘露消毒丹加减治疗急性咽喉炎、 慢性唇炎、口腔溃疡３则病案的分析与思考，旨在深入挖掘其丰富内涵，更好地掌握其辨证规律，有效地指导Ｉ临床实践。 关键词甘露消毒丹；急性咽喉炎；慢性唇炎；口腔溃疡；湿热；热毒 文献标识码：Ａ 文章编号：１６７１—０２５８（２０１４）０４—００６６—０２ 中图分类号：Ｒ２５２ 甘露消毒丹为温病名方，最早记载于清・魏之瑗《续 通过分析可知，甘露消毒丹之病机当属湿、热、毒 邪壅滞，全方用药围绕病机，宣透与导下、升浮与沉降 并用，着眼于给邪以出路，恢复了三焦气机的正常运 行。本方现代临床应用较广，可治疗内、外、妇、儿、五 官、传染等各科疾病，表现为湿热困阻中焦、热毒壅滞 上焦之证。若运用得当，疗效显著。 ２病案举例 ２．１急性咽喉炎 名医类案》卷五疫证篇。《续名医类案・疫》日：“甘露消毒 丹方：飞滑石十五两，淡黄芩十两，茵陈十一两，藿香四 两，连翘四两，石菖蒲六两，白蔻仁四两，薄荷四两，木通 五两，射干四两，川贝母五两，生晒研末，每服三钱，开水 调下，或神曲糊丸，如弹子大，开水化服亦可。”＿】 纵观 上述１ １味药物，既有利湿化浊之药，又有清热解毒之 品，故知湿热合邪是其致病之因。本方又名清热解毒丹， 热聚则为毒，故湿、热、毒阻滞三焦气机，从而导致气机 不畅诸症的产生。那么，该方是如何祛湿清热解毒，从而 张某，女，３４岁，２０１３年６月２２日初诊。昨日突发 给邪以出路，恢复气机升降的呢？现予以报道如下。 １ 以方测证。探寻甘露消毒丹组方思路 咽痛，口中欠清爽，纳谷不馨，舌质红，苔黄厚腻，脉滑 数。查体：咽部充血明显，扁桃体Ｉ度肿大。诊为急性咽 喉炎，证属热毒壅滞上焦，湿热阻滞中焦，以清热解毒、 分消湿热为法，方用甘露消毒丹加减。处方：黄芩１２ ｇ， 藿香１０ ｇ，连翘１５ ｇ，白蔻仁后下６ ｇ，浙贝母捣１５ ｇ，薄 荷后下６ ｇ，滑石包煎１０ ｇ，射干９ ｇ，牛蒡子９ ｇ，通草３ ｇ， 石菖蒲１０ ｇ，生苡仁３０ ｇ，甘草３ ｇ。４剂，水煎服。 ２０１３年７月６日三诊，上方服用２剂后，咽痛大减，纳 “温邪上受，首先犯肺”，湿郁卫气，导致肺卫失 宣，久则邪热壅肺，治宜清热、宣肺、化痰，故用薄菏宣 郁达表，黄芩、连翘清泄郁热，射干、川贝清热化痰，共 奏清宣郁热、导热外出之效，故冉雪峰在《八法效方举 隅》将甘露消毒丹列为“宣方”。湿热之邪阻滞脾胃，影 响中焦升清降浊功能，非芳香之品不能振奋中焦气机， 故以芳香醒脾、行气化湿之藿香、石菖蒲、白蔻仁宣畅 脾胃气机。在宣上、畅中的同时，加入清热利湿之滑石、 茵陈、木通，使湿邪通过小便排出体外。全方宣上、畅 好，周身清爽，与使用西药感觉完全不同，服完停药。 按：此案临床表现并未见湿热弥漫三焦之象，但 从舌质红、苔黄厚腻可断为湿热证。咽痛可辨为热毒 之象，结合季节气候，用方从湿热考虑，选用甘露消毒 中、开泄相伍，对于恢复气机升降起到了重要的作用。 用药宣透与导下相伍，用黄芩、连翘、薄荷、射干、 川贝，清解宣透上焦热邪；滑石、茵陈、木通，导湿热之 邪从小便而出。前组升浮，后组沉降，旨在恢复人体气 丹加减治疗。方中以浙贝代替川贝，以通草代替木通， 以生苡仁代替茵陈，加牛蒡子解毒利咽，为笔者惯用加 减。医生临证，所学的是典型方证，所辨的大多数是不 典型方证。二者之间，在于方证之理，在于医者之悟。 ２．２ 口腔溃疡 机流通，故湿热自除。湿化热清，气机流通，热不得聚， 不解毒而毒自散。正如柳宝诒所说：“治湿热两感之 病，必先通利气机，俾气水两畅，则湿从水化，热从气 宁某，女，５０岁，２０１２年５月２４初诊。口腔溃疡 反复发作数年，口服中药（用药不详）症状未见明显缓 解，曾在某医院行胃镜检查示“胃溃疡”。肠镜检查怀 化，庶几湿热无所凝结。”¨２］ 【基金项目］国家中医药管理局项目（２０１１－５６） ［作者简介］王健，副主任医师，副教授，Ｅ—ｍａｉｌ：ｓｙＬ７８９９＠１６３．ｃｏｒｎ 临床研究与经验 ．＿． ｌ誊 泛学诼 疑为肠结核或克隆氏病，并予抗结核药物治疗１年。 现口唇有数个大小不等的溃疡，周围黏膜红而微肿， 溃疡局部灼痛明显，右颌下疼痛，汗出，头昏眼花，寐 差，手麻，大便干结，一至二日一行，肛周疼痛，小便正 常，舌质红，苔黄腻，有裂纹，脉沉弦。患者平素性情急 躁，患腰椎间盘突出症３年，颈椎病５年。湿热日久， 化成热毒，导致阴津受损。拟解毒化湿、清热滋阴法治 之，方用甘露消毒丹合增液汤加减。药用藿香１包，生 石膏２包，黄芩１包，连翘１包，浙贝１包，射干１包， 石菖蒲１包，滑石１包，白蔻仁１包，茵陈１包，青黛 １包，黄连１包，生地１包，元参１包，麦冬１包，甘草 １包。６剂，水冲服，日１剂，早晚空腹温服。服用６剂 后，口腔溃疡渐愈，继用上药。２０１２年６月７日三诊： 溃疡已愈合，纳增，口干欲饮，肛周痒，右腹不适，大便 一日二次，舌红苔黄，有裂纹，脉沉弦。药用当归１包， 生地２包，沙参１包，麦冬１包，川楝子１包，黄芩１ 包，白蔻仁２包，滑石１包，青黛１包，生石膏２包，防 风１包，苦参１包，藿香１包，连翘１包，黄连２包，玉 竹１包，甘草１包。７剂，水冲服。２０１２年６月１４日四 诊：口腔溃疡未起，肛周瘙痒，舌红苔黄，脉沉弦。上方 生地、生石膏减为１包，继服７剂，水冲服。调理２月， 随访至今，口腔溃疡未复发。 按：口腔溃疡，又称“口疮”。患者素有阴虚之患 （肠结核），又感湿热之邪，湿热蕴蒸日久，化热成毒， 导致阴津受损，终至湿热与阴虚互见。湿热浊毒阻滞 中焦，影响脾胃运化，致肝胆气机阻滞，故见右腹不 适；热毒下注肛周，故见肛周疼痛、瘙痒；舌红、苔黄腻 为湿热之象；湿热耗伤阴液，故口干，舌有裂纹；汗出、 头昏眼花、寐差、手麻、大便干结为肝肾阴虚的表现。 结合临床诸症，故辨为湿热兼有阴虚之证，治以解毒 化湿、清热滋阴并施。然而滋阴之品多碍脾助湿，而清 利之品又易化燥伤阴，在方药的选择上处理好清热与 滋阴的关系是治疗本病的关键。患者首诊湿热浊毒的 表现明显，故用甘露消毒丹清热解毒化湿合增液汤养 阴增液标本兼治，加青黛、黄连清热燥湿解毒，使热不 得聚，毒亦自散。治疗后口腔溃疡渐愈，黄苔渐褪，而 口干、舌有裂纹等阴虚证明显，故用甘露消毒丹合一 贯煎加减治疗，清热祛湿兼顾养阴，故而奏效。 ２＿３慢性唇炎 贾某，女，６４岁，２０１２年１１月１５日初诊。患者无明 显诱因出现上、下唇肿痛糜烂２年余，曾在当地某医院 参考文献 ［１］魏之绣．续名医类案［Ｍ］．北京：人民卫生出版社，１９５７：１１７． ［２］柳宝诒．柳选四家医案［Ｍ］．北京：中国中医药出版社，１９９７：３８ ２０１４年第１５卷第４期 诊断为“慢性唇炎”，予口服维生素、局部应用红霉素软 膏和口服中药治疗，症状时轻时重。现口唇干燥出血，有 纵裂纹，黄色结痂，局部疼痛明显，发痒，口干，口黏，目 睛发红，眼部分泌物为白色，纳食欠佳，脘腹痞闷，二便 尚可，舌质红，苔白根黄厚，脉弦。既往有高血压病史８ 年。诊断属中医“唇风”范畴，证属湿热困阻中焦、热毒壅 滞上焦，方用甘露消毒丹合泻黄散加减。处方：藿香１０ ｇ， 黄芩１０ ｇ，连翘１２ ｇ，白蔻仁后下６ ｇ，浙贝捣１５ ｇ，生石膏 １５ ｇ，防风６ ｇ，栀子１０ ｇ，蒲公英３０ ｇ，石菖蒲１０ ｇ，茵陈 １５ ｇ，炒莱菔子捣１５ ｇ，甘草３ ｇ。６剂，水煎服，日２次，早 晚空腹温服。外用方：大黄１０ ｇ，冰片少许，二药研细末， 调成糊状，外敷口唇，２次／ｄ。服药６剂后，口唇黏膜红 肿、疼痛症状减轻，胃胀明显减轻，舌苔白根黄，脉弦。继 用上方，去生石膏，加金银花１５ ｇ，１０剂。上方加减调理 １月余，药后口腔溃疡未起，黄苔渐褪。患者常备初诊之 方，外用锡类散，间断用之，诸症渐平。 按：慢性唇炎属中医“唇风”、“唇裂”范畴。中医学 理论认为脾开窍于口，其华在唇，足阳明胃经挟口环 唇。本证为脾胃湿热壅盛上蒸于口唇，病理特点为湿 热困阻中焦、热毒壅滞上焦，治宜清热解毒、利湿化 浊。方中黄芩、连翘、浙贝清解宣透上焦热邪；藿香、石 菖蒲、白蔻仁宣畅脾胃气机；栀子、蒲公英、茵陈清热 利湿，导热外出。石膏、栀子清热解毒泻火，防风升散 脾胃伏火，一升一降，一出一人，并兼顾脾胃。全方着 眼于给邪以出路，热去毒散，诸症渐愈。 ３讨论 通过学习前贤对甘露消毒丹方证的论述，结合自 己的学习体会，认为甘露消毒丹证病机为湿、热、毒邪 壅滞，以湿阻气机致三焦不畅为主，常涉及上焦肺失 宣降及下焦膀胱气化不利。该方利湿化浊、清热解毒， 用药宣透与导下、升浮与沉降并用，恢复三焦气机升 降，可广泛运用于内、外、妇、儿、五官、传染等各科疾 病，突出表现为湿热困阻中焦、热毒壅滞上焦之证者。 临证用方，笔者惯用加减如下：若兼有表邪，出现微恶 寒者，可加藿香、苏叶芳化宣透，解表化湿；恶寒明显， 头身重痛较甚者，加防风、羌活、苍术祛风散寒除湿； 见口中黏腻，舌苔白厚腻者，加苍术、藿香、佩兰等芳 香行气化湿之品；腹部胀满，加木香、大腹皮、厚朴行 气利湿；若热郁少阳，枢机不利，阳明热结，腑气不通 时，可合小柴胡汤、升降散加减治疗。 （编辑：梁葆朱）
