登记本

年 月至 年 月

XX区 卫生院

（封面）

科（科室）门诊病人就诊登记表

日期 姓名 年龄 性别 诊断（初诊或复诊） 住址及职业 电话号码 备注

急诊（留观）病人就诊登记本（示范本）

年 月至 年 月

XX区 卫生院

（封面）

急诊（留观）病人登记表

日门诊期 号 姓名 性年别 龄 职业、住址、电话 诊断 治疗 医师初/其他 签名 复诊

住院（出院）病人登记本（示范本）

年 月至 年 月

XX区 卫生院

（封面）

科（科室）住院病人登记表

入院住院日号 期 姓名 性年别 龄 职业、住址、电话 入院诊断 出院 日期 出院诊断 转归医师诊断 签名 医技科室工作登记本（示范本）

（放射、检验、超声、心电图等）

年 月至 年 月

XX区 卫生院

（封面）

科工作登记表

日期 送检 编号 姓名 性别 年龄 科室 地址、电话 诊断 标本或 部位 结果 医师其他 签名 科室传染病登记本（示范本）

年 月至 年 月

XX区 卫生院

（封面）

常德市武陵区传染病登记表 患者 病名 姓名 性年别 龄 职业、详细地址 （单位名称） 户主 发病 门诊 住院 报告姓名 日期 日期 日期 日期 诊断依据 初诊 临床、化验 复诊 备注