肺栓塞相关知识

肺栓塞相关知识

概述

肺栓塞是指肺动脉及其分支由栓子阻塞，使其相应供血肺组织血流中断，肺组织发生坏死的病理改变，称为肺梗死。栓子常来源于体循环静脉系统或心脏产生的血栓。老年人长期卧床，手术后卧床，产后和创伤之后易形成静脉血栓和栓子脱落导致肺梗死。本病属重危症，常可发生猝死，本病并非少见，临床易误、漏诊，常从尸检中证实。

诊断要点

临床表现

1．病史与症状

有血栓形成的基础病史，如长期卧床和下肢深静脉血栓、或外科手术、产后、创伤等易形成血栓的基础病和征象，并有突然发生呼吸困难、气憋、胸痛、咳嗽、咯血、发热等症状；急性大块肺梗死时出现突然昏厥、虚脱、烦躁、大汗淋漓，或突然死亡；小的栓塞可无典型的、明显症状，易误漏诊。

2．体征

呼吸及心率增快，血压降低，发绀、大汗，肺内可闻及干性或湿性啰音，大块梗死区为实变体征，累及胸膜有胸膜摩擦音、胸腔积液、心率快、P2亢进、右心室部位呈奔马律、三尖瓣反流杂音、右心负荷加重表现。部分病人以休克、心律失常等为主要表现。

实验室检查

血白细胞计数轻度增高．血沉增快，血清乳酸脱氢酶（LDH）、胆红质、SGOT、纤维蛋白降解产物、可溶性纤维蛋白复合物增高。

影像学检查

胸部X线检查 肺部片状浸润阴影，密度不一，单发或多发，以叶段分布，典型者为楔形阴影，尖端指向肺门，底部与胸壁相连，但少见，多数为片状、圆形或椭圆形阴影，还有病侧横膈升高，肋膈角钝，病变区肺纹理减少，肺透亮度增高，肺门阴影增大。

其他检查

1．心电图检查 为非特异性改变，显示窦性心动过速，I导联ST抬高，Ⅲ导联Q波异常和T波倒置，可有肺性P波，电轴右偏，顺钟向转位，右心肥厚，右束支传导阻滞等改变。

2．肺扫描检查

（1）肺灌注扫描：用99mTc标记巨聚白蛋白静脉注入后进行扫描，肺栓塞时出现灌注缺损，并参考肺通气扫描判断意义。

（2）肺通气扫描：吸入放射性气溶胶，通过扫描观察核素分布，反应肺通气。若灌注缺损而通气正常，即有气无血流，则判断为肺栓塞；如灌注和通气扫描均缺损，不能判断为肺栓塞，可能为其他疾病。

3．肺动脉造影 为诊断肺栓塞可靠的方法，可显示栓塞部位、大小，若血管未完全堵塞的肺栓塞，可显示有充盈缺损，同时可做血流动力学检查，测右心房、右心室、肺动脉压和楔压检查。

4．下肢静脉造影、多普勒超声检查 有否下肢深静脉血栓，对肺栓塞的诊断有参考价值。

鉴别诊断

本病的临床和胸部X线变化常需与急性心肌梗死、主动脉夹层动脉瘤破裂和肺炎等鉴别。

治疗概述

1．一般治疗 除对症、支持疗法外，对呼吸、心跳停止者立即做复苏抢救，吸氧，保持呼吸道通畅，疼痛剧烈者给予吗啡或度冷丁注射。

2．溶栓疗法 应早期给予溶栓治疗，但对近期作过外科手术、分娩、严重创伤、头颅内出血者，或有溃疡出血和过敏性疾病者禁用。常用制剂为链激酶和尿激酶。应在术前做血小板计数、部分凝血活酶时间和凝血酶时间测定，以便治疗中掌握速度和剂量。

①链激酶治疗：首剂25万U加入生理盐水100ml，静滴30min，继以10万U/h静滴，24~72h，或大剂量短疗程即100万~150万U加入生理盐水中，静滴1h；

②尿激酶治疗：首剂2.5万U加入生理盐水100 ml静滴30min，继以24万~48万U/d静滴；

③组织型纤维蛋白溶酶原激活剂（t-PA）治疗，0.5~0.75mg/kg，持续静滴60~120min；

④单链尿激酶纤维蛋白溶酶原激活剂（Se-uPA）40~70mg静滴，60min。在用t-PA治疗的治疗者，应测定血t-PA及其活性，同时使用氢化可的松，以减少发热和过敏征。

3．抗凝疗法 轻中度肺栓塞或溶栓治疗后行抗凝治疗。

①肝素治疗：首剂4000~6000 U加入生理盐水内静注，每4~6h重复静注，使凝血时间延长，至正常的1~2倍；或首剂静脉注射后，用输液泵静脉维持量800~1200U/h，使部分凝血活酶时间比正常延长1.5~2倍，共8~10d。或用华法林（酮苄香豆素钠）口服，第1天10~20 mg，维持剂量5~10mg，使凝血酶原时间延长1.5~2.0倍正常值，疗程6周~6个月，肝素过量有出血时可用鱼精蛋白对抗，鱼精蛋白1 mg对1mg肝素。

②其他抗凝剂，口眼潘生丁、消炎痛、阿司匹林等有一定抗凝作用。