・８０８・ 护士进修杂志２００９年５月第２４卷第９期 保护性机械通气在烧伤合并重度吸人性损伤 救治中的护理 缪爱梅 林碎钗徐建军 何小兰 杨凡 （温州医学院附属第一医院烧伤外科，浙江温州３２５０００） 关键词 烧伤 重度吸入性损伤 保护性机械通气 护理 中图分类号：Ｒ４７３．６ 文献标识码：Ｂ 文章编号：１００２—６９７５（２００９）０９—０８０８—０２ 为减少重度吸人性损伤相关的肺损伤的发生， 我科２００６年７月～２００８年８月对收治的１Ｏ例烧 ２护理 伤合并重度吸入性损伤患者采用早期气管切开低潮 ２．１保护性机械通气的护理 气量、低ＰＥＥＰ和允许“高碳酸血症”保护性机械通 ２．１．１机械通气的操作方法 气措施，取得良好的效果。现报告如下。 ２．１．１．１应用保护性机械通气的指征 在出现以 １ 临床资料 下情况经加强氧疗缓解不明显即：（１）患者呼吸困难 症状明显，呼吸频率＞３５次／ｒａｉｎ且持续＞３０ ｒａｉｎ； １．１ 一般资料本组烧伤合并重度吸人性损伤１Ｏ （２）排除机械因素影响，心电监护或血气分析示动脉 例，男性８例，女性２例；年龄１７～７Ｏ岁，平均年龄 血氧饱和度＜０．９Ｏ，持续＞３０ ｒａｉｎ；（３）动脉血气分 ３８岁；其中火焰烧伤５例，煤气烧伤２例，汽油烧伤 析示ＰａＯ２＜９．３３ ｋＰａ和（或）ＰａＣＯ２＞６。Ｏ０ ｋＰａ。 １例，瓦斯爆炸伤１例，烧冲复合伤１例；总烧伤面 只要患者具备两项或两项以上指征，即可考虑及时 积４２ ～９８ ，平均为７８．１ ；其中Ⅲ。烧伤面积 行机械通气。 ２５ ～７２ ，平均４８．７ 。 ２．１．１．２通气模式的选择、本组患者均存在自主 １．２临床症状患者颜面部、颈部均有烧伤，入院 呼吸，选用同步间歇指令通气（ｓｙｎｃｈ ｒｏｎ ｉｚｅｄ ｉｎ ｔｅ 为伤后３０ ｒａｉｎ至１８ ｈ。重度吸入性损伤主要表现 ｒｍ ｉｔｔｅｎｔ １ＴＩ ａｎｄａｔｏｆｙ ｖｅｎｔｉａ－ｔｉｏｎ，ＳＩＭＶ），辅以压力 为：咽喉灼痛、刺激性干咳、声音嘶哑、胸闷气喘。查 支持通气（ｐｒｅｓｓｕｒｅ ｓｕｐｐｏｒｔ ｖｅｎｔｉｌａｔｉｏｎ，ＰＳＶ）和呼 体发现呼吸费力、鼻翼煽动、呼吸困难、紫绀、两肺满 吸末正压通气（ｐｏｓｉｔｉｖｅ ｅｎｄ ｅｘ－ｐｉｒａｔｏｒｙ ｐｒｅｓｓｕｒｅ， 布干哕音或哮鸣音。纤维支气管镜检查见：气管和 ＰＥＥＰ）。 支气管黏膜充血水肿、出血、水疱或黏膜坏死脱落。 ２．１．１．３参数设定采用小潮气量通气，潮气量设 １．３治疗方法 本组１０例入院后均早期行气管切 定在６～８ ｍｌ／ｋｇ；选用低ＰＥＥＰ通气模式，压力范 开，给予低潮气量、低ＰＥＥＰ和允许“高碳酸血症”保 围０．４９０～０．９８１ ｋＰａ，依据病人的自主呼吸频率、 护性机械通气，做好呼吸道管理，创面处理，补液抗 血气监测指标等及时调整辅助呼吸频率，ＰＳＶ压力 休克，防治肺部感染，糖皮质激素的使用，维护脑心 设定为０．４９０～１．４７ ｋＰａ，依据气道压力变化，适当 肾功能的综合性治疗。 调整压力数值，使吸气压力控制在２．９４～３．４３ １．４治疗结果 本组气管切开护理时间为１０～ ３３ ｄ，平均１８ ｄ；保护性机械通气时间５～２６ ｄ，平均 ｋＰａ；吸入氧浓度在纠正机体缺氧状态后，由高到低 １２ ｄ。治愈８例，因大出血致窒息死亡１例，多脏器 调整氧浓度，稳定于３５ ～４５ 。 功能衰竭（ＭＯＦ）死亡１例。 ２．１．２处理人机对抗 呼吸机与自主呼吸的不协 调危害很大，可增加呼吸肌作功，加重循环负担和低 氧血症。出现人机对抗时，首先应分析引起人机对 抗的原因，对精神因素引起的，心理疏导很重要，应 作者简介：缪爱梅（１９７６～），女，本科，主管护师，副护士 了解患者的顾虑和心理负担，使其主动与呼吸机的 长，从事烧伤外科・ 床护理工作 呼吸动作配合；同时选择同步性能好的呼吸机，并根 护士进修杂志２００９年５月第２４卷第９期 ・ ８０９ ・ 据患者的病情设置合适的触发灵敏度。发生人机对 抗时，可暂时提高氧浓度，待缺氧缓解后再恢复到原 随吸痰管插入而移人气管下段。 ２．１．７呼吸机的撤离 为使患者安全顺利地脱离 呼吸机，应掌握好撤机的指征和标准，并根据患者的 水平。人机对抗原因明确，但短期内无法去除时，应 考虑使用镇静、镇痛药或肌肉松弛剂，保障呼吸机与 自主呼吸的协调。 ２．１．３呼吸机的管理 呼吸机环路是细菌寄居的 重要部位，呼吸机管道７ ｄ更换１次，呼吸机管道污 染明显的随时予以更换，以降低呼吸机相关性肺炎 具体情况掌握好撤机的时机和方法，撤机之前必须 作好解释工作，说明撤机的目的和意义，取得合作。 一般情况下，对应用呼吸机时间短，呼吸功能恢复良 好的患者，可采用直接撤机。本组除６例采用直接 撤机成功；有２例直接撤机失败，采用ＳＩＭＶ加 （ＶＡＰ）的发生率。机械通气２４ ｈ做１次，呼吸机相 ＰＳＶ通气模式逐渐减少呼吸次数，减至４～６次，同 关部位及气管深部的分泌物进行细菌培养。气道压 力的高限报警，是由于人机对抗或痰液阻塞造成的， 应给予镇静或肌松药，适时吸痰；气道压力的低限报 警是气囊漏气或呼吸机管路连接不严密引起的；分 钟通气量高限报警是呼吸频数引起的，应及时用药 减低呼吸次数。 ２．１．４气管切开的护理对气管切开患者，气管切 开周围皮肤本身存在创面，做气切护理３次／ｄ，如有 污染，随时更换。气切口周围创面用５％碘伏从内 向外消毒后垫上用５ 碘伏加磺胺米隆浸湿的凡士 林纱布。内套管每班消毒。保证气管套管在位通 畅，当处于烧伤回吸收期，肿胀逐渐消失时，应注意 检查套管系带的松紧，以能容入１～２指为度，及时 调整松紧度，每班检查并。在翻身、吸痰等操作 时，先检查松紧度再做操作。 ２．１．５气道湿化气管切开的解剖死腔减少，虽能 增加有效肺泡通气量，但却使呼吸道的水份丢失增 加，气道湿化更重要。气道湿化包括气道内滴液和 雾化吸入。气管内滴液方法：气管内滴人生理盐水 ４～１０ ｍｌ／ｈ。雾化吸入配方：生理盐水１０ ｍｌ加沐 舒坦１５ ｍｇ加万托林０．５ ｍｌ每６～８ ｈ １次。静脉 应用沐舒坦３０ ｍｇ，３次／ｄ，并使用氨茶碱０．２５ ｍｇ 加生理盐水５Ｏ ｍｌ微泵４ ｍｌ／ｈ持续泵入，解除小支 气管痉挛。 ２．１．６正确有效的气管内吸引 烧伤合并重度吸 人性损伤气管切开使用机械通气的患者床边备吸痰 盘，每天更换消毒，吸痰管每次１根，遵循先气道后 口腔的原则。吸人性损伤３～２０ ｄ为气管内坏死黏 膜脱落期，要及时将坏死组织吸出，防止气道阻塞， 以及烧伤当时误吸人气道的物质。因此要按需适时 吸痰，即患者有吸痰指征时吸痰，每次吸痰时间 在１Ｏ～１５ ｓ。吸痰管的选择：吸痰管内径小于气管 套管内径的一半。吸痰方法：吸痰时应先将吸痰管 插入一定深度后再打开负压边吸边退，由下而上，但 通过临床观察，对于痰液多的患者常常自发咳嗽，将 痰液排于气管套管头部，因此在吸痰时改为插入过 程中即开启负压，把套管上段痰液先清除，防止痰液 时经过反复沟通，教育患者自主呼吸的锻炼及心理 暗示等措施进行间断脱机的方法后成功撤机。 ２．２病情的观察与监测 全面、持续、动态监测各 脏器功能情况，监测项目包括：ＥＣＧ、ＨＲ、ＢＰ、Ｔ、Ｒ、 潮气量（ＶＴ）、每分通气量、Ｃｔ、ＰａＯ ／ＦｉＯ ，、血气分 析、电解质、肝肾功能、神志和精神状态。血气分析 允许ＰａＣＯ 波动６．００～７．３３ ｋＰａ。切管切开后的 并发症包括皮下气肿、气胸和大出血。大出血出现 系止血不良，后期出血常因病灶所致，出血量大可能 来自气管前外侧壁与无名动脉间的瘘［１］。本组１例 患者在气管切开第４ ｄ出现气管内大出血窒息死 亡。１例出现多脏器功能衰竭（ＭＯＦ）死亡。 ２．３感染的预防 本组患者均人住重症室使用悬 浮床。保持室内空气清新，每天开窗通风４次，每次 ３０ ｍｉｎ，保持室温２Ｏ～２２℃，湿度６Ｏ ～７０ ，病 房地面、床架、床头柜用含氯消毒剂每天擦拭３次， 紫外线ｃ空气净化机消毒每天消毒２次，严格控制 探视人员。加强健康知识宣教。本组１０例颜面部、 颈部均有创面，气管切开后患者颈部及口咽部常驻 菌，易侵犯呼吸道，故加强口腔、眼、耳部护理，及时 清除分泌物。严格执行无菌操作，凡直接或间接接 触患者呼吸道的器械及液体均符合无菌原则。本组 １Ｏ例留取痰培养，结果２例有金黄色葡萄球菌、２例 铜绿假单胞菌，经合理调整抗生素，加强全身营养支 持，复查痰培养结果阴性。 ２．４营养的护理患者烧伤后机体代谢反应的基 本特点是超高代谢，高分解代谢是引起诸多并发症 的原因，加强营养至关重要。本组早期均采用留置 胃管给予管饲或静脉予以营养液。管饲能全力和普 通流质为主加口服药谷氨酰氨颗粒，以利于保护肠 道功能，防止肠道菌群和内毒素移位，降低肠源性感 染，阻断超高代谢；静脉营养液以高能营养液脂肪乳 剂为主，并适量补充电解质和维生素。 参 考 文 献 ［１］黎鳌．烧伤治疗学［Ｍ］．北京：人民卫生出版社，１９９７：５． （收稿日期：２００８—１１－１８）
