附件1:
XX有限公司
分包商资质备案资料
申 报
公司名称： 地 址： 法定代表人签名： 联系电话： 电子邮箱：
申报日期： 年 表
月 日
一、分包商资质备案申请书
致XX有限公司：
我单位__________________________（企业名称）希望参加XX有限公司（含所属各分、子公司）电网工程建设，愿意竭尽全力为XX有限公司的工程服务。我们承诺：
1、我单位所提交的资料是真实、合法、有效的，决无虚假。 2、我单位具备___________________________资质，有能力承担_________________(工程等级）的 _________________________施工。
3、遵守国家、XX公司、XX、XX和XX有限公司有关安全生产规定，加强施工现场的安全管理，确保施工安全。
特此提出申请。 此致！
法定代表人签名： 单位（公章）：
日期： 年 月 日
二、备案分包商承诺书
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致XX有限公司：
本公司自愿申请XX有限公司分包商备案登记，并作出如下承诺： 一、本公司自愿遵守《XX有限公司分包商管理办法》，了解本公司此次向XX有限公司提交的资料及其载明的内容和数据，并保证其真实性、完整性、合法性、有效性。
二、本公司已承诺在电力系统内严格履行国家和地方有关法律、法规、规章、规范性文件和相关规定，同时，遵守南方电网公司、XX及XX有限公司的相关规定，诚实信用地履行合同约定义务。如有违反，本公司自愿按照相关规定接受处罚。
三、本公司承诺真实、及时地将本公司在中华人民共和国内发生的所有安全、质量事故向贵公司通报。
四、本公司承诺若企业相关信息发生变更，在一个月内及时更新信息和资料，确保相关资质信息、人员信息的真实有效。
本承诺人了解，虚假承诺是严重的违法行为。本承诺如有虚假，本公司愿意按照相关规定接受处理。
特此承诺。
承诺方（单位盖章）： 法定代表人签字：
年 月 日
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三、分包商企业基本情况
企业名称 法定代表人 技术负责人 企业所在地址 邮政编码 企业上级主管 隶属(中央企业工委、地方、其他) 最早成立时间 营业执照注册号 资质证书编号、等级、承接任务范围 安全生产许可证 编 号 职工总数 全员情况 高级 职称 技术骨干情况 人 技术骨干总数 一级建造师 二级建造师 认可备案执业 人 员 情 况 专职安全监督人员 兼职安全监督人员 注册安全工程师 XX省常设机构 地址（企业） XX市常设机构 地址 联系电话 技术人员总数 中级 职称 人 人 人 人 人 人 人 人 人 工商注册时间 企业类型 单位联系电话 职务 职务 认可注册(万元) 联系电话 4
四、分包商企业持证情况
1、包括《企业法人营业执照》及年审情况、《资质证书》及年审情况、《承装(修、试)电力设施许可证》（电气类必须）、《安全生产许可证》、《税务登记证》、《法人代表资格证书》（注册属地工商部门监制或有关部门核发）的复印件和原件（原件审核后退回），法人授权委托证明书及法人代表和法人委托人身份证复印件。
2、体系认证证书和资信证明复印件，包括职业健康安全管理、环境管理、质量管理体系认证、南方电网公司诚信备案、《XX安全管理评价配合抢修和维护名单》（复印文件文头和本单位内页）。
3、在XX市内有固定办公场所和工器具房的，应提供自有房产证或租赁1年及以上合同复印件。
4、由会计师事务所提供的分包商上一年度财务审计报告复印件。
五、分包商近3年安全施工记录及企业近年业绩情况（表9）。 六、分包商需备案人员资料（提供表1、2、3、4及人员相关证件和身份证复印件）。
分包商需备案的人员要求：按表1、2、3、4的要求，对应填写备案人员信息。在各表格后按序号附上人员相关证件（职称证书，执业资格证书，电工进网作业证，带电作业证，专业上岗证，起重机械作业、登高架设作业、建筑机械作业、金属焊接等特种作业应持有特种作业资格证）和身份证复印件。
七、分包商以单位名义为所有备案人员购买的社会保险和人身商业意外险证明材料（提供有社保局盖章的对账单，购买单位盖章）并提供网上核对的网址。
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八、分包商满足安全施工需要的施工机械、工器具清册（按表5填报）和试验检查记录（附在表5后）。
九、分包商满足安全施工需要的安全防护设施、安全用具清册（按表6填报）和试验检测记录（附在表6后）。
十、分包商需备案的施工人员的安全培训考核资料（按表7填报）（施工单位盖章）并附上。
十一、分包商 “十个规定动作”培训成绩表。
十二、有职业要求的分包商作业人员经县一级人民医院年度体检符合相应工作条件的复印件。
十三、分包商安全管理有关制度。
包括：安全施工责任制、安全生产奖惩制度、安全教育培训制度、安全生产检查制度、安全工器具管理制度、施工质量管理制度等。
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表1
分包商备案施工管理人员素质登记表
（项目负责人、技术负责人、安全负责人、建造师、安全监督人员）
序号 年龄 专业 职称 是否离退休 是否持有电网作业资格证 姓名 专业 证书号 身份证号码 执业资格 法人签名： 填报人： 日期： 年月日 以上人员共 人均为本企业在册员工。并已购买社会劳动保险。 单位盖章： 7
表2：
分包商项目负责人、技术负责人 安全负责人和专（兼）职安全员施工简历表
姓 名 专业技 术职称 资格名称 从事施工的主要业 职 务 发证单位 （贴大一寸相片处或电子相片） 发证单位 绩 年 月 日 单位盖章：
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表3
分包商备案施工专业技术人员素质登记表
是 否 离 退 休 是否持有电网作业资格证 序号 姓名 年龄 专业 职称 证书号 身份证号码 执业资格 日期： 年月日 以上人员共 人均法人签名： 为本企业在册员工。并已购买社会劳动保险。 单位盖章： 填报人： 9
表4：
分包商备案技术工人技术素质登记表
序号 姓名 性年工种和 别 龄 等 级 特种作业操作证书号 填报人： 发证机关 身份证号 是否持有电网作业资格证 日期： 年月日 以上人员共 人均为本企业在册员工。并已购买社会劳动保险。 单位盖章：
法人签名： 10
表5：
分包商施工机械、工器具登记表
填报单位（盖章）：
序号
类 别 名 称 型号规格 数 量 主要性能 编 号 11
表6：
分包商安全工器具、防护用品登记表
填报单位（盖章）： 序号
类 别 名 称 型号规格 数 量 主要性能 编 号 12
表7：
分包商进场施工人员 安全培训登记表
培训单位（盖章）：
考核 序号 姓 名 身份证号码 培训内容 培训时间 成绩
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表8：
分包商“十个规定动作”培训成绩表
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表9：
企业近年业绩情况表
分包商（盖章）： 序号 1 2 3
承接项目名称 220kVXX输变电工程 110kVXX输变电工程 10kVXX配网工程 承接项目专业及 范围 变电 一次安装 线路 线路基础承包 配网 电缆基础承包 项目负责人 黄XX 廖XX 陈XX 承接项目的工期 2009.XX.XX-20XX.XX.XX 20XX.XX.XX-20XX.XX.XX 20XX.XX.XX-20XX.XX.XX 承接项目造价 100万 40万 20万 工程简述（含获奖情况） 为××省重点工程 获样板工程奖 获XX供电局XX部所评价优秀 15
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