家庭心理医生 ２０１４年９月第９期 Ｆａｍｉ ｌＹ ｐｓｙｃｈｏＩｏｇｉｃａｌ ｄｏｃｔｏｒ 临床医学 血站质量差错原因分析 龚俊 （德宏州中心血站 云南 德宏 ６７８４００） 摘要：目的：探讨血站质量出现差错的原因，从而为解决对策的制定提供依据。方法：回顾性分析２０１１年１２月一２０１３年１２月本血站出现差错事件的资料，分析 影响其质量的因素，并制定相应的对策。结果：经调查分析后的结果显示，工作人员对血液质量负责意识淡薄、核对不认真以及责任ｌ心不强为影响血站质量的主要因 素。结论：影响血站质量的因素诸多，应针对该类因素制定相应的对策，以降低差错事件发生率，确保血液制品质量。 关键词：血站质量；差错事件；对策 【中图分类号】Ｒ４４６ １１ 【文献标识码】Ａ 【文章编号】１６７２—８６０２（２０１４）０９—００５１—０１ 血液质量的良莠会直接决定血站工作质量的好坏，但影响血站质量的因素诸 多，其关系到血站工作的方方面面，任何一个环节出错均会带给血站质量以不利 ３．１明确血站质量管理职责 落实责任制，强调血液质量的重要性，提高工作人员对血液质量负责的意识， 影响，故而采血机构应加大对血液质量的把控力度，以确保血液制品的安全…。 且要求工作人员对其职责内的质量安全应具有高度的责任感；管理部门应重视质 本文回顾性分析了本血站出现差错事件的资料，并提出了相应的解决对策，现报 量管理责任，做好各岗位控制点的质量把控工作；编制岗位操作规程并细化，确 道如下。 保人人知晓自身的岗位职责 。 １资料与方法 ３．２严格落实核对制 １．１一般资料研究资料均来源于２０１１年１２月一２０１３年ｌ２月本血站差错 核查校对是确保采供血工作质量的决定性因素，故而在信息录入过程中，应 事件登记表，采用回顾性分析法对上述资料进行分析，纳入研究的差错事件均为 仔细核对，可实行双人核查制；对于初次献血者，务必核对其有效证件，并做好 一般差错事件，且未影响到血液制品的质量与安全性。 其健康检查与健康征询工作；强化对登记表、信息录入与采血环节的核对，以确 １．２方法对采集到的差错事件进行统计整理，分析差错事件出现的原因， 保信息的准确性；血液交接时，应做好相应的交接验收工作。 并提出解决对策，差错事件与分类如下。①信息查询错误：具体包括献血者的年 ３－３做好源头控制 龄不符合要求、献血的间隔时间不够等；②信息录入错误：具体内容包括献血者 采血车岗位作为采供血的首要环节，其差错事件较为高发，故而应优化采血 的一般资料信息错误、制备信息错误、检验信息错误等；③贴签或留样错误：具 车人员配置，防止出现因一人多岗造成的录入过程与核对过程错误；由于采血前 体内容包括血袋条形码贴错、标本管条形码贴错等；④制备错误：主要为网络制 的初步筛查会受到温度、环境与检测方法等的影响，故而应控制好采血车内的温 备与实际制备不相符合；⑤初步筛查与检验报告错误：具体内容包括初步筛查时 度，并延长判读时间，以优化试剂管理工作，严格按照国家批检、质量可靠且效 血型差错、检验报告中的签发差错；⑥隔离放行与设备监控错误：具体内容包括 价稳定的试剂；针对初步筛查时出现的血型错误，应做好耐心解释、及时告知并 待检血液与报废血液的隔离不规范、监控过程中的冷链监控不当；⑦血液或标本 更改等后续跟进工作 。 交接错误：常见问题为交接数量错误。 ３－４加大对工作人员的培训力度 １．３数据处理方法所有数据均使用ＳＰＳＳ１７．０统计软件包分析处理，计量 工作人员在血站质量管理中占据重要地位，故而应做好对工作人员尤其是新 资料以（ ±ｓ）表示，计数资料以（％）表示。 进工作人员的培训工作，强调业务理论知识与具体的操作实践技能二者的结合； ２结果 条件允许下，带教老师可实行“一对一”制度，针对操作过程中可能出现差错的 ２．１差错事件的类型分析经调查分析后的结果显示，本血站采供血过程 环节应严格控制，并做好重点强调工作，促使新进工作人员在自身的直观意识方 中信息录入错误的占比以２１．０５％为最高，其次是初步筛查时血型错误，占比为 面加大对血站质量重要性的认识；重点加大对新进工作人员上岗前的考核力度， １５．７９％，再次贴签或留样错误，占比为１５．７９％，详见表１。 可设立专门的评估小组，对新进工作人员的业务理论知识与具体的操作实践技能 表１差错事件的类型分析 均进行严格考核，成绩合格者方可上岗 。 ３．５重视操作规程的执行力 血站质量管理部门应注重督促工作，定时对各部门的质量体系执行情况进行 检查，可建立日检查制度与月汇报制度，创设出“提高血站质量”的氛围；对于 工作中出现的差错应认真吸取教训，并做好后续的跟踪与验证工作。 ３．６落实一对一工作法 具体工作中，落实一对一工作法，即应确保一次只对一位献血者操作，并一 对一采血、一对一服务、一对一留样、一对一贴签，对血液质量严格把控 。 综上所述，影响血站质量的因素诸多，应针对该类因素制定相应的对策，以 ２．２影响血站质量的因素分析 经调查分析后的结果显示，工作人员业 降低差错事件发生率，确保血液产品质量，但本调查的范围仅为采供血机构内部 务知识贫乏、核对不认真以及责任心不强为影响血站质量的主要因素，其中，责 环节，故而通过建立必要的差错管理系统是可解决的，但为促使血站质量差错有 任心不强占比以３６．Ｏ％位居首位，核对不认真以３２．Ｏ％次之，再次是占比为 效避免，今后还应加大调查样本量，获取更为客观的结果。 １４．６７％的工作人员业务知识贫乏，详见表２。 参考文献： 表２影响血站质量的因素分析 ［１］杜晓明，严振有．血站质量管理中存在的若干问题及相应对策［Ｊ】．中国输血杂 志，２０１４，１７（Ｏ６）：４６１． ［２］何云侠，张冬婉，李秀芬．采供血工作过程中的差错原因调查分析与对策 ． 临床和实验医学杂志，２０１０，２５（０７）：１７０ ［３］ 陈昌贵．血站关键部门发生差错的原因分析及预防措施［Ｊ］＿医药与保健， ２０１４，３２（０３）：１０７．１０８． ［４］ 张华．吉林省采供血机构质量管理现状调查及对策分析 ．吉林大学学报（医 ３讨论 学版），２００９，１６（１２）：１２４９．１２５１． 本调查结果显示，工作人员对血液质量负责意识淡薄、核对不认真以及责任 ［５］高东英．采供血机构质量事件的管理［Ｊ］．中国卫生质量管理，２０１２，１７（０６）： 心不强为影响血站质量的主要因素，此外，部分新进工作人员工作之初也易出现 ５９．６２． 差错事件，导致血站质量受到影响 。故而，应采取相应的应对策略，以确保血 ［６］赵莉华，葛红卫，彭慧花，等采供血机构质量体系中可预防差错的来源分 液制品的质量与安全性，现将具体的解决对策总结如下。 析及应对处理［Ｊ】．中国输血杂志，２０１３，１６（０３）：２１４—２１５． 一５ｌ一