项 目 申请人姓名、年龄、专业履历、身份证明 所在地周围人口概况 所在地医疗机构（诊所）分布情况医疗服务需求分析 所在地医疗服务需求分析 拟设诊所名称、选址、功能、任务、服务半径 拟设诊所的服务方式、时间、诊疗科目 拟设诊所的人员 内 容 拟设诊所的仪器、设备配备 拟设诊所与服务半径区域内医疗机构的关系和影响 资金来源、投资方式、投资总额、注册资本 申请设置人的资信证明 选址的依据 选址所在地的环境和公用设施情况 占地和建筑面积 需说明事项： (此表只适用于各类诊所)
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