编号：工程名
称混凝土
供应商施 工 单
位监 理 单
位浇 筑 部
施工日期
位混凝土
强度等级
类别配合比
天气情况
编号 车 次
项 目车 号 发车时
间到达时
间混凝土
3数量m
坍落度
(cm)入模温
度(℃)混凝土
和易性试件制
作情况结 论
验收人供应商： 施工单位： 监理单位：
备 注 注：1、本表由混凝土生产供应商、施工单位和监理单位在施工现场共同填写，施工单位留存； 2、验收单编号从001号开始编写。
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