Hepple Ⅲ~Ⅴ型距骨软骨损伤的手术疗效分析

张波;刘洪达;曲家富

【摘 要】目的：探讨经内外踝截骨、自体松质骨植骨、微型注射硫酸钙植骨填充术治疗 Hepple Ⅲ~Ⅴ型距骨软骨损伤的手术技巧及预后疗效。方法回顾性分析2012年7月至2015年10月，采用取同侧髂骨松质骨植骨术或微型可注射型硫酸钙植骨填充术治疗，且获得完整随访的距骨软骨损伤 Hepple Ⅲ型及以上的25例（25足）的病例资料。男19例，女6例；年龄16~59岁，平均年龄39.5岁；左足11例，右足14例。按照 MRI 的 Hepple 距骨软骨损伤分型，Ⅲ型7例，Ⅳ型12例，Ⅴ型6例。所有患者术前及术后均行 CT 及 MRI 检查。采用美国足与踝协会踝与后足评分（A-merican orthopaedic foot and ankle society，AOFAS）及视觉模拟评分（visual analogue scale，VAS）评定治疗效果。结果25例患者术后随访4~39个月，平均18.6个月。术前 AOFAS 评分（.04±17.42）分，VAS 评分（7.80±1.38）分；术后 AOFAS 评分

（.12±8.87）分，VAS 评分（1.96±1.67）分；术前及术后比较，差异具有统计学意义（P ﹤0.0001）。术后随访未见伤口感染、皮肤坏死、内固定失效、截骨端不愈合或畸形愈合等并发症。结论对于 Hepple Ⅲ型及以上的距骨软骨损伤，采用内外踝截骨、自体松质骨植骨、微型注射硫酸钙植骨填充术是有效的治疗方式，手术治疗可以改善踝关节的功能、缓解踝关节疼痛。 【期刊名称】《实用骨科杂志》 【年(卷),期】2016(022)007 【总页数】4页(P653-655,656)

【关键词】距骨软骨损伤;松质骨植骨;手术治疗 【作 者】张波;刘洪达;曲家富

【作者单位】华北理工大学附属骨科医院，河北 唐山 063000;唐山市第二医院足踝外科，河北 唐山 063000;唐山市第二医院足踝外科，河北 唐山 063000 【正文语种】中 文 【中图分类】R683.42

距骨表面约有70%为关节软骨所覆盖，又无肌肉附着，血管进入距骨内的部位较为集中，且距骨大部分为松质骨，当受伤时可因骨被压缩而伤及骨内血管。因此，距骨软骨损伤极易导致距骨缺血性坏死。距骨骨软骨损伤在人体的所有骨软骨损伤中约占4%[1]，通常发生于10～40 岁患者[2]，多是由单个或多个创伤性因素所引起，从而导致距骨软骨关节面或软骨下骨的损伤，引起踝关节疼痛、肿胀、活动受限；X线、CT对于诊断距骨软骨损伤可发挥一定的作用，不过MRI对于距骨软骨损伤的诊断和评估却是有着不可替代的作用[3]。Canale和belding认为，对于Ⅰ、Ⅱ期的患者最好通过保守治疗，Ⅲ期及其以上的病损手术治疗可以获得较好的疗效。距骨软骨损伤的手术治疗方案众多，微骨折技术、自体或同种异体骨软骨移植技术、软骨细胞培养移植技术等，但是各种手术方案的远期疗效尚不明确。目前，对于松质骨植骨治疗距骨软骨损伤的疗效鲜有报道。我们采用取同侧髂骨松质骨植骨术或微型可注射型硫酸钙植骨填充术治疗Hepple Ⅲ～Ⅴ型距骨软骨损伤，取得较好的治疗效果，现报道如下。

所有患者术后伤口均愈合良好，无破溃、皮肤坏死、感染等并发症。所有患者均获随访，随访时间4～39个月，平均18.6个月。术前AOFAS评分(.04±17.42)分，VAS评分(7.80±1.38)分；术后AOFAS评分(.12±8.87)分，VAS评分

(1.96±1.67)分；术前及术后比较，差异具有统计学意义(P<0.000 1)。术后随访期间患者VAS评分显著降低，AOFAS踝与后足评分显著提高，患者症状均得到明显改善。术后随访未见伤口感染、皮肤坏死、内固定失效、截骨端不愈合或畸形愈合等并发症。

典型病例为一16 岁男性患者，Hepple Ⅳ型距骨软骨损伤。患者3年前曾扭伤左踝，后长时间行走疼痛，左踝关节活动受限后疼痛逐渐加重，遂行左内踝截骨内固定+距骨病灶刮除取髂骨植骨术。手术前后影像学资料见图1～3。

因此，手术过程中我们进行了充分的清创，去除了距骨内病灶组织，减轻髓腔内的压力，改善骨内微循环，同时使用自体松质骨移植或硫酸钙注入打压植骨，填充了距骨内囊肿和坏死的病灶，并行表面修剪至与软骨面处于同一弧度切迹，起到了治疗疼痛的目的，并获得了早期的稳定。目前，对于Hepple Ⅲ～Ⅴ型的距骨软骨损伤的手术方式比较多，关节镜下微骨折及逆行植骨术、自体或同种异体骨软骨移植、软骨细胞培养移植等技术；但是这些方法也存在着一些缺点和弊端，对于病变不超过15 mm的损伤，关节镜清创术、微创联合骨髓刺激是首选的治疗方法[9-10]，而对于大于15 mm的病变，据报道该种治疗效果均不理想[11]。若清除的骨软骨碎片很大，导致不能再重建一个相对完好的软骨下骨结构，这种情况下，自体骨软骨移植可以作为补救的治疗措施，可是如果病变涉及到距骨肩部，骨软骨移植技术也很难恢复这种关节面[12]；此外，获取的软骨对于其供区膝盖的发病率也有一定的相关性[13]。而同种异体骨软骨移植又存在供体来源有限、疾病传播、保存困难、供区软骨形态与病灶不匹配等问题[14]。本研究通过合理保护距骨坏死处表面的软骨及软骨下骨植入自体或人工(硫酸钙)松质骨，为骨化提供了良好的基础，临床观察见骨化完全且未见关节面塌陷等征象，据此认为可在合理保护距骨软骨的前提下行自体或人工(硫酸钙)松质骨打压植入治疗。