——中国医学科学院肿瘤医院放疗科
Version of date: 2005 年 6 月 30 日 一、治疗前临床分期检查
必要检查：
• 血常规及肝肾功能； • 胸正侧位片； • CEA ； • 钡灌肠； • 直肠镜检查； • 病理活检；
• 腹部 B 超或腹部 CT ；
• 盆腔 CT ：肝、腹腔淋巴结，直肠、盆腔淋巴结。 选择性检查： • 直肠内 B 超； • 腹部及盆腔 MRI 。
二、术前放疗 1. 术前放疗适应症：
(1). 术前临床分期为 T3N0-2M0 ；
(2). 肿瘤距肛门 ≤ 6 cm ，外科医生检查后认为不能保留肛门。 2. 治疗方法： • 同步放化疗 a. 放射治疗：
• 全盆腔照射 DT 45-50 Gy ，休息 4-6 周，再手术；如果不能手术，则避开小肠，对残存肿瘤进行继续加量至 DT 66-70 Gy 。
• 照射技术（详见照射技术）：常规 3 野等中心照射 /3D-CRT/IMRT
b.同步化疗：常规治疗病人用希罗达 1600mg/m2/d ，分 2 次口服，从放射治疗第 1 日至第 14 日，休息 7 天为一个周期，放射治疗期间用 2 个周期；可以入临床科研组的患者，依各临床计划进行治疗（详见附表一）
三、术后放疗
1. T1-2N0M0 肿瘤局部切部术后放疗适应症： (1).T1N0 肿瘤局部切除术后放疗适应症： • 低分化腺癌 • 切缘不净或近切缘 • 伴脉管瘤拴
• 肿瘤 >4 厘米，或侵犯范围 >1/4 肠壁 (2). T2N0 肿瘤局部切除术后放射治疗适应症： • 是术后放射治疗的绝对适应症 • 伴有上述不良病理预后因素。 2. Miles 或 Dixon 根治术后放射治疗适应症
• 肿瘤位于真骨盆内 • T3-4N0-2 • Any T, N + 3. 治疗方法： (1)同步放化疗 a. 放射治疗：
(a)全盆腔照射 DT 45-50 Gy 。
(b)照射技术（详见第 3 页）：常规 3 野等中心照射 /3D-CRT/IMRT
b. 同步化疗：常规治疗病人用希罗达 1600mg/m2/d ，分 2 次口服，从放射治疗第 1 日至第 14 日，休息 7 天为一个周期，放射治疗期间用 2 个周期；可以入临床科研组的患者，依各临床计划进行治疗（详见附表一）
4 ．局部晚期（ T4NanyM0 ）直肠癌的放射治疗 • 适应症：
(1). 局部晚期直肠癌 T4N0-2M0 。
(2). 局部晚期直肠癌 T4N0-2M0 ，合并肠梗阻时，先行肠梗阻解除术。 • 治疗方法： • 同步放化疗
• 放射治疗：
• 全盆腔照射 DT 45-50 Gy 后如果不能手术，则避开小肠，对残存肿瘤进行继续加量至 DT 66-70 Gy 。 • 照射技术（详见照射技术）：常规 3 野等中心照射 /3D-CRT/IMRT
• 同步化疗：常规治疗病人用希罗达 1600mg/m2/d ，分 2 次口服，从放射治疗第 1 日至第 14 日，休息 7 天为一个周期，放射治疗期间用 2 个周期；可以入临床科研组的患者，依各临床计划进行治疗（详见第 5 页）
四、放射治疗技术
• 照射剂量：根治术后照射剂量为 50Gy/25 次 /5 周。 • 照射方法： 采用常规三野等中心照射或适形 / 调强照射 a. 普通三野等中心照射：
• 定位方法：定位前经肛门注入约 20-50ml 钡剂（ Dixon 手术患者），或在原肛门处、现会阴疤痕处放置金属标记。俯卧位，垫有孔塑料泡沫板；一后两侧野照射，剂量比为 2:1:1 ，侧野用 30 度楔形板。
• 照射范围：包括瘤床、骶前软组织、髂内血管周围淋巴引流区和会阴手术疤痕。上界 L5 锥体下缘，下界为闭孔下缘（ Dixon 手术）或会阴疤痕放置金属标记处（ Mile's 手术），外界真骨盆外放 1 厘米。两侧野后界包括骶骨外侧皮质，前界在造影剂显示直肠前壁前 2-3 厘米（ Dixon 手术），或根据术后盆腔 CT 片，包括膀胱后 1/3 处（ Mile's 手术，见图示）。 b. 适形 / 调强适形照射：
• 口服泛影葡胺 20ml+1500~2000ml 水，每次 400~600ml 。定位时垫有孔泡沫板，俯卧位，在体表大致确定中心，以层厚 0.5 cm 进行扫描，采集约 50~80 张 CT 图像。要求进行 CT 增强扫描，但如果患者对造影剂过敏或高龄、有合并症时，可以不作增强扫描，仅进行平扫。
• 靶区的定义及勾画：
• 临床靶区（ CTV ）：包括瘤床、骶前软组织、骶 3 上缘以上的髂外血管和部分髂总血管、骶 3 上缘以下的髂内血管周围淋巴引流区和会阴手术疤痕 (Mile's 手术 ) 。具体范围：上界 L5 锥体下缘，下界为闭孔下缘（ Dixon 手术）或会阴疤痕（ Mile's 手术）。侧界为真骨盆内缘，前界包括充盈膀胱后壁 1/4~1/3 ，后界包括骶骨皮质一半（骶 3 上缘以上）和骶骨皮质后缘（骶 3 上缘以下） • 计划靶区（ PTV ）：在 CTV 的范围上扩大 1.0cm 。
• 正常组织和器官的勾画：包括双侧股骨头、膀胱、照射范围内的小肠（需勾画到 PTV 最上层的上两层）和睾丸。
五、 毒副作用的评价
通过 CTCAE v3.0 评价同步放化疗中出现的毒副作用，主要有以下几方面： • 血常规；
• 胃肠道毒副作用：如腹泻、恶心、大便失禁等； • 其它：如神经毒性反应等。
六、 随诊
• 体格检查、大便隐血、血常规、血液生化：每三月一次至 2 年，然后，每 6 月一次至 5 年。 • CEA ：治疗前 CEA 阳性病人，每 6 个月至 2 年，然后，每年一次至 5 年。
• 胸片：每 12 个月一次至 5 年；如果肝或腹腔转移切除术后，每 6 月一次至 5 年；肺转移切除术后，每 3 个月一次至 5 年。
• 腹部 CT ：每 6 个月至 2 年，然后，每年一次至 5 年。 • 胸部 CT ：肺转移切除术后每 6 个月一次至 2 年。 • 结肠镜检查：每年一次至 5 年。
附表一：药物常见毒性反应（ CTC 3.0 ）（部分）
毒 性 1 血液学 1级 2级 <8.0-6.5 <2.0-1.0- <50-25 <1.0-0.5 3级 <6.5 <1.0 <25 <0.5 4级 5级 死亡 死亡 死亡 死亡 血红蛋白 G/L < 正常值 -10.0 <10.0-8.0 白细胞 (10 9 < 正常值 -3.0 /L) < 正常值 -75 血小板 (10 9 /L) 粒细胞 (10 9 /L) 感染 恶心 呕吐 (vomiting) － － < 正常值 -1.5 <1.5-1.0 <75-50 <3.0-2.0 存在 威胁生命 食欲下降但能进食 进食减少但体重无摄入量明显减少，需威胁生命 明显下降或脱水。暂输液、鼻饲 时输液 <24 小时 死亡 治疗期间 24 小时治疗期间 24 小时治疗期间 24 小时呕需胃肠外营养； 死亡 呕吐 1 次 呕吐 2-5 次 吐 3 6 次； 或顽故性呕吐、或需输液 衰竭 食欲不振 食欲下降但不影响食量下降，但体重无体重明显下降，需输出现危及生命的死亡 正常进食 明显下降 液或鼻饲 并发症 腹泻 （未行结在基准每天大便次每天大便增加 4-6 每天大便增加 3 7 出现危及生命的死亡 肠造瘘） 数上增加 <4 次。 次；伴夜间大便；需次； 输液，时间 <24 小(diarrhea) 时； 或失禁；或需胃肠外支持纠正脱水（输液时间 >24 小时；需住院治疗； 腹泻 （结肠造假肛排泄物轻度增假肛排泄物中度增稀稠、水样排泄物显出现危及生命的死亡 瘘） 加，稀稠、水样。 加，水样便，但未影著增加，已影响到日并发症或循环衰响日常活动。 常活动。 竭 死亡 并发症或循环衰竭 腹痛（绞痄性） 轻度疼痛，未影响中度疼痛，影响功能严重疼痛，严重影响机能障碍 功能活动 活动但未影响日常了日常生活 生活 肠炎 无症状性、仅有影腹痛，伴粘液或血便 腹痛，伴发热，大便危及生命的并发死亡 像学表现 习惯改变伴肠梗阻，症（如穿孔、出有腹膜刺激征 血、坏死），有手术指征 胃炎 无痛性溃疡、红斑； 出现症状，影响胃的症状明显加重，严重出现危及生命并死亡 功能；需输液但 <24 影响胃功能，输液时发症，需行胃切 (stomatitis) 或轻度疼痛但无病小时 变 间 >24 小时 除术 手足综合症 轻度皮肤改变、麻明显皮肤改变（水溃疡性皮炎，严重疼---- 木、无痛性水肿，肿、脱皮、出血）、痛影响功能 不影响日常生活 出现疼痛，影响日常生活 神经毒性——轻微感觉异常 感觉 中度客观性感觉缺重度客观性感觉缺失持久性感觉缺常生活 ---- 死亡 ( 包括麻刺感 ) ，失或感觉异常 ( 包或感觉异常，影响日失，影响功能 深部腱反射缺失 括麻刺感 ) 神经毒性——自觉无力；无客观中度自觉无力，无重自觉无力伴功能损害 瘫痪 运动 发现 要的功能损害 死亡 放射性皮炎 * 轻微的红斑，轻度散在的红斑，因皮肤融合的、湿性皮肤反皮肤溃疡、坏死死亡 皮肤干性反应 皱褶而导致的皮肤应，直径 3 2.0 厘米 或出血 湿性反应或中等度水肿 发热——无感38.0-39.0 o C 染存在 39.1-40.0 o C >40.0 o C 小于 24 >40.0 o C 超过 死亡 小时 24 小时； 或发热伴低血压 体重增加或丧5.0-<10% 失 胆红素 (bilirubin) 转氨酶 SGOP/SGPT AKP Cr ￡ 2.5xN >ULN-1.5xULN 2.6-5.0xN 1.5-3.0xULN 5.1-20.0xN 3.0-6.0xULN >20.0N >6.0xULN ￡ 2.5xN 2.6-5.0xN 5.1-20.0xN >20.0N ---- >ULN-1.5xULN 1.5-3.0xULN 3.0-10xULN >10.0xULN 10-<20% 3 20% -- -- ---- 死亡 * ： RTOG 急性放射反应评价标准
ULN- 正常值上限； LLN- 正常值下限； N- 正常值； WNL- 正常值范围；
附表二： Karnofsky 评分标准
100 无主诉、无明显疾病症状。
90 以进行正常活动，有轻微的疾病症状。
80 常活动有一定障碍，有一些疾病的症状。
70 生活可以自理，但不能进行正常活动或体力工作。 60 有时需要帮助，但基本能够生活自理。 50 需要很多的帮助，并时常需要医护治疗。 40 生活不能自理，需要专门的照顾和看护。
30 严重丧失生活自理能力，需住院治疗，但暂时无死亡危险。 20 病重，必需住院治疗并需要有效的治疗。 10 濒死的、病危。
0 死亡。
附表三：直肠癌的临床分期（ UICC/AJCC ， 2002 ）
原发灶（ T ）
Tx 不能发现原发肿瘤
T0 无原发肿瘤
Tis 原位癌：肿瘤侵犯粘膜层或粘膜固有层 T1 肿瘤侵犯粘膜下层 T2 肿瘤侵犯肌层
T3 肿瘤侵透肌层，侵到浆膜层或纤维层或直肠周围组织 T4 肿瘤固定或直接侵犯周围器官或结构和 / 或穿透脏层浆膜
区域淋巴结（ N ）
x 不能发现区域淋巴结 N0 无区域淋巴结
N1 1-3 个结肠或直肠周围淋巴结转移 N2 ≥ 4 个结肠或直肠周围淋巴结转移
远地转移（ M ）
Mx 不能发现远地转移 M0 无远地转移 M1 远地转移
临床分组（ TNM ）
分期 T N M 0 Tis N0 M0 I T1-2 N0 M0 IIA T3 N0 M0 IIB T4 N0 M0 IIIA T1-2 N1 M0 IIIB T3-4 N1 M0 IIIC T1-4 N2 M0 IV T1-4 N0-2 M1
注：肉眼显示肿瘤与周围脏器和 / 或组织粘连， T 分期应为 T4 ；若显微镜下显示粘连，则分为 pT3 。
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