腹膜后肿瘤外科治疗进展和争议

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·综述· 腹膜后肿瘤外科治疗进展和争议

闾晨涛1 陆维祺2

【摘要】 腹膜后肿瘤，主要是软组织肉瘤是一类来源于结缔组织的少见恶性肿瘤，异质性高，病理类型复杂，推荐应在具备多学科协作团队的区域性肉瘤中心进行综合治疗。对局部肿瘤施以切缘阴性的完整手术切除是对原发性腹膜后肉瘤（RPS）患者标准的、潜在根治性治疗，可以说外科治疗是RPS综合治疗的基础。近年来，腹膜后肿瘤的外科治疗取得了一些进展，同时存在一些争议。外科治疗在进展和争议中逐步成熟。

【关键词】 软组织肉瘤； 腹膜后肿瘤； 外科治疗

Progress and controversy in surgical treatment of retroperitoneal sarcomas Lyu Chentao1, Lu Weiqi2. 1

Department of General Surgery, Shanghai Public Health Clinical Center/South Zhongshan Hospital of Fudan University, Shanghai 200083, China; 2Department of General Surgery, Zhongshan Hospital, Fudan University, Shanghai 200032, China

Correspondence author: Lu Weiqi, Email: lu.weiqi@zs-hospital.sh.cn

【Abstract】 Retroperitoneal tumors, mainly soft tissue sarcomas, are a rare type of malignant tumors derived from connective tissue, with high heterogeneity and complex pathological types. Comprehensive treatment is recommended at regional sarcoma centers with multidisciplinary team teams. A complete surgical resection with negative margin for local tumors is a standard, potentially radical treatment for patients with retroperitoneal sarcoma (RPS). It can be said that surgical treatment is the basis for comprehensive treatment of RPS. In recent years, some progress has been made in the surgical treatment of retroperitoneal tumors, while there are some controversies. Surgical treatment has matured in progress and controversy.

【Key words】 Soft tissue sarcoma; Retroperitoneal sarcoma; Surgical treatment

原发性腹膜后肿瘤一般意为原发性腹膜后肉瘤（retroperitoneal sarcoma，RPS），占全身软组织肉瘤的15%。从组织学类型上来看，成人原发性RPS最常见的类型为脂肪肉瘤（liposarcoma，LPS）和平滑肌肉瘤（leiomyosarcoma，LMS），其次为未分化多形性肉瘤（undifferentiated polymorphic sarcoma，UPS）和孤立性纤维瘤（solitary fibrous sarcoma，SFT）。

RPS的预后效果远较肢体软组织肉瘤差[1]。对局部肿瘤施以切缘阴性的完整手术切除是对RPS患者标准的、潜在根治性治疗，因此可以说外科治疗是RPS综合治疗的基础[2]。我们作为国内首个腹膜后软组织肿瘤多学科协作团队（multidisciplinary team，MDT）外科负责人，现就RPS的外科治疗进展及争议做一小结。

一、以组织学类型指导治疗策略的选择

腹膜后肿瘤的治疗是一个系统工程，不能以可切除性来

决定是否首选手术治疗。对肿瘤病理类型的准确判定是包括手术治疗在内的综合治疗的基础。包括美国国立综合癌症网络（NCCN）和欧洲肿瘤内科学会在内的欧美多项指南或专家共识推荐对于诊断不明的腹膜后肿瘤在治疗前行活检以助诊断和分级，对于鉴别诊断、治疗方案的选择具有重要的指导意义。以下情况应考虑治疗前活检：（1）术前影像学检查不除外淋巴瘤、胃肠道间质瘤、尤文肉瘤、精原细胞瘤等通常不以手术为首选治疗者；（2）预计手术范围较大、牺牲脏器较多或者手术可能对患者造成不可逆的重大影响者；（3）术前考虑化疗、放疗、靶向治疗、免疫治疗等非手术治疗，或参加临床研究的RPS患者。影像学诊断高度疑似高分化脂肪肉瘤且经外科MDT团队讨论可完整切除的病变，可以不进行穿刺活检。目前，随着影像学技术的开展，在超声或CT引导下的空心针穿刺活检具有安全性、可靠性及操作性。活体组织检查应注意：（1）路径尽量避免通过游离腹腔；（2）通道尽量选择手术可同时切除的部位；（3）尽量选取空心针穿刺；（4）尽量避免开腹活检，但如肿瘤深在或存在出血损伤等特殊情况，由具有经验的外科医师进行开

DOI:10.3877/cma.j.issn.1674-392X.2019.06.005

作者单位：200083 复旦大学附属（上海市）公共卫生临床中心/复旦大学附属中山医院南院普外科1；200032 上海，复旦大学附属中山医院普外科2

通信作者：陆维祺，Email: lu.weiqi@zs-hospital.sh.cn

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腹活检仍然是十分必要的。同时应考虑到活体组织穿刺检查诊断并不能全面评估肿瘤的生物学行为及肿瘤分级。确定病理类型后经MDT讨论确定是否需要手术治疗。例如，单发可切除的侵袭性纤维瘤在以往通常是首选手术切除，近年来通过研究发现无症状的侵袭性纤维瘤的生物学行为并不“侵袭”，可以随访观察，如无明显变化无需外科干预，避免了对患者不必要的创伤。

二、首次手术切除范围及切缘选择的进展与争议 既往一般认为RPS手术的范围和切缘控制不同于消化道肿瘤，肉瘤切除切缘达到肉眼阴性（R1切除）即可，即将肿瘤完整切除，没有肉眼残留。近年来的研究结果发现术后切缘状态是对长期无疾病生存最重要的影响因子[2]，提示应根据肿瘤不同的生物学行为和复发模式来确定手术范围和方式。目前研究较多的是占RPS绝大比例的L型肿瘤（LPS和LMS），初步的共识是对于以局部复发为主要进展模式的分化好的/G1～2去分化脂肪肉瘤等，已有研究证实手术切缘是影响预后的因素[3]，可以考虑首次手术即行肿瘤整体＋相邻组织结构的同时切除，可以适当联合切除结肠、小肠、脾脏等对机体重要功能影响较小的器官，以避免镜下切缘阳性。相对应的，平滑肌肉瘤进展模式主要是早期远处转移，扩大局部手术范围并不能降低远处复发率，不宜盲目行扩大切除手术。

如前所述，肿瘤邻近的肠管、脾脏等一般脏器的联合切除基本没有争议，十二指肠、胰腺、腹腔干等特殊脏器和重要血管非不得已也不会贸然切除，争议的焦点集中于肾脏。Bonvalot[4]提出的“腹膜后间隔室切除”以及Gronchi[5]倡导的“肿瘤及邻近受侵犯脏器联合切除”两种扩大手术均包括分化好的脂肪肉瘤联合同侧肾脏切除，现有数据表明，这两种手术方式可以降低局部复发风险，且手术并发症发生率及手术相关死亡率均在可接受的范围内。多个研究提示联合肾脏切除可以延长DFS[6]，另外有研究显示肾切除是的复发保护因素，且不会带来对侧肾脏功能不全的风险[7]。有学者研究了脂肪肉瘤对包括肾脏和胰腺在内的邻近脏器的器官浸润（organ infiltration，OI）和器官周围脂肪浸润（surrounding fat infiltration，SFI），发现63.9%的切除肾脏、57.7%的切除胰腺存在OI和/或SFI，提示脂肪肉瘤有较强的周围“浸润”属性，而非以往所认为的“推挤”，为扩大手术提供组织学依据[8]。

但也有大宗多中心研究显示，以联合切除肾脏为主要特点的扩大手术并未延长OS[9]。同时需要考虑，孤立肾在术后的增强CT检查和/或药物治疗中耐受力降低、发生肾功能衰竭的可能性。更为困难的是现有的技术手段无法在术前或术中准确判定肿瘤对邻近器官的浸润深度，外科医师面临的

是切除肾脏病理证实为完全阴性或保留肾脏镜下切缘阳性的两难抉择。目前的研究均没有明确指出最佳切除范围，而是提示外科医师确定切缘时把组织学亚型放在首要位置，某些组织学亚型（如分化好的/低级别DDLPS）的RPS患者实施间室切除可能有益，但应评估改善局部复发与保持长期功能及减少并发症之间的平衡。

三、复发病灶的外科治疗

复发病灶的定义限定于首次手术为R0或R1切除后的肿瘤复发，R2切除后的病灶是进展而非复发。以往认为只要可切除就有外科干预的动力，目前学术界的共识是同样应根据肿瘤的组织学类型、生物学行为特点来确定再手术的指征。研究发现，复发病灶的再手术治疗预后主要与肿瘤本身生物学特性有关[10]。RPS局部复发的病理类型主要为LPS，而远处转移的病理类型主要为LMS。对于复发性或转移性RPS患者，再次手术可能使其受益。在复发性RPS患者中，与未接受手术者相比，接受再次手术的患者5年OS明显提高（43% vs 11%，P＜0.0001）。在转移性的RPS患者中，再次手术后5年OS明显改善（34% vs 11%，P=0.008）。在转移性RPS患者中，发生远处转移的时间及是否为LMS亚型（P＜0.01）是其重要预测因素；对于RPS局部复发患者，与其预后相关的预测因素包括首次复发的时间及是否获得再次完整切除（P＜0.0001）[9]。一般来说WD-LPS的局部复发、复发前无病生存期长、首次术中无肿瘤破裂、病理低级别、首次病灶单发、复发肿瘤生长速度＜1 cm/个月的患者更有可能从再次手术中获益[11]。经评估具有手术指征和条件的患者可以接受再次手术，手术原则与首次手术相同，应完整切除整个复发病灶，必要时行间室切除。若严格按照循证医学证据以OS为评价标准，仅有极小部分复发患者可从再切除中获得长期无病生存，因此外科手术并非复发的首选治疗。但临床上经常能够看到高级别RPS复发，经非手术治疗后病灶缩小，此时手术完整切除肿瘤虽不能延长OS，但对减轻肿瘤负荷、改善生活质量、降低保守治疗压力均有意义。因此复发和转移性病变再手术的判断较原发病灶更为复杂，再切除的指征必须严格把握，再手术的评估必须建立在详实的既往治疗手术史、精准的病理诊断、准确的影像学资料和患者家属充分沟通的基础之上，确定手术可获益方可进行；切忌为了满足患者的个人需求而盲目手术。

四、腹膜后肿瘤手术中生物补片的应用

腹膜后肿瘤常较巨大，时有侵犯腹壁、膈肌；术中时有联合切除肠管等器官，肠造口率高，具有腹腔潜在污染可能；肿瘤多次复发，多次手术，切口薄弱，切口疝发生率高。合成不可吸收材料可为腹壁缺损提供强力的支撑，但在伴有严

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重污染或感染的情况下并不适合使用。合成材料补片一旦发生感染，处理非常棘手，常需再次手术取出合成补片，此时又再次面临腹壁缺损的修复问题。既增加医疗费用，又增加了患者的痛苦。因此，具有支持血管生成和宿主细胞长入的生物材料则成为一种重要的选择。生物补片植入体内后其胶原基质逐渐被人体自身的纤维组织及胶原所取代，因而较适合于伴污染的腹壁缺损的修复及须进行放疗等干预的腹壁肿瘤切除患者的腹壁缺损的修复[12]。美国腹壁疝工作组 （VHWG）认为在Ⅲ级腹壁缺损（潜在污染）修补中生物补片具有一定优势；Ⅳ缺损（缺损部位感染）可考虑使用生物补片[13]。

补片不仅可用于缺损修补，还可以拓展到预备术后放疗的患者。NCCN软组织肉瘤指南指出术后体外放疗可以应用于高度选择的病例（包括高级别病变、原发肿瘤巨大、阴性切缘距离不足、高复发风险等）。对于有大片残余的病例，如果正常组织与肿瘤组织已在术中被人为用大网膜或其他生物/合成组织间隔物隔开的话，可以用到20～26 Gy。指南中的这段描述提示外科医师在可能以R2切除为结局的手术之中，根据病变特性，应考虑在肿瘤组织和正常组织之间放置间隔物（spacer），以利于术后放疗

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（收稿日期：2019-09-29）

。我们已在临床上

对于合适的病例术中放置生物补片间隔肠管和瘤床。

腹膜后肿瘤，特别是RPS，发病率低、组织学类型复杂、治疗难度大，数十年来学者不断研究，有些研究得到相似的结论并形成共识，包括将病患集中于高通量的区域诊疗中心进行治疗能提高OS[15-16]，应该借助MDT协作完成手术切除和后续随访治疗[17-18]。但其进展较其他部位的肿瘤或肉瘤（如消化道肿瘤、躯干和肢体肉瘤）来说仍然较小。甚至最基础的手术范围和方式仍存在不少争议，各个流派都没有足够的证据来说服对方。今后需要更多的国际合作和研究来攻克难题，形成更多的共识和指南，以提高腹膜后肿瘤患者的生存。

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（本文编辑：李晓霞）

闾晨涛，陆维祺. 腹膜后肿瘤外科治疗进展和争议[J/CD]. 中华疝和腹壁外科杂志（电子版），2019，13（6）：503-505.