高处作业许可证

高处作业许可证

高处作业许可证 编号： 施工单位

生产单位

作业地点

作业人员

作业内容及原因 有效期限

从年月日时至年月日时

主要安全措施

￡作业人员身体条件符合要求

￡作业人员携带工具袋

￡垂直分层作业中间有隔离

￡作业人员着装符合工作要求

￡围栏、警戒线、夜间警示灯

￡梯子或绳梯符合安全要求

￡作业人员配戴安全带

￡作业点照明充足

￡在非承重物上作业时搭设承重板

￡30米以上作业配备通讯工具

￡员工进行了充分的培训

￡员工清楚坠落风险

￡其它措施 ￡

￡

防坠落设备检查

锚固点：

垂直救生索：

水平救生索：

￡锚固点适当

￡独立于工作面

￡强度﹥2.25吨

￡不用来作平衡

￡专业人员设计

￡用索人员数量

￡支撑﹥2.25吨

￡锚固点充足

￡无刃口接触

￡侧向摆动防护

￡专门的锚固点

￡有初始松弛度

￡高于肩部

￡首次上下保护

￡连接/断开保护 ￡ ￡无磨损

￡钢制滑扣件

坠落阻止器： 系索：

弹性救生索：

￡与救生索匹配

￡有自锁装置

￡不超过1.8米

￡机械钩锁

￡培训已完成

￡高于头部

￡在可用状态

￡安装方向正确

￡可手动调节

￡是双重系索

￡维护检查计划 ￡

￡有操纵杆

￡定期检查

￡有缓冲装置 ￡

￡末端正确绞接 ￡ 钩锁：

全身式安全带： 其它事项

￡双锁式钩锁

￡受压/磨损/变形/弹性检查

￡连接部件齐全

￡完成使用培训

￡坠落净空

￡有救援方案

￡制造商认可的方式连接

￡

￡定期检查

￡承载连接不用尼龙

￡坠落摆动隐患消除 ￡

批准

本人在工作开始前,已同相关人员讨论了该工作及相关的安全计划,并对工作内容进行了现场检查,该工作许可证的安全措施已落实。

施工负责人签字：

日期：年月日

本人已同施工单位(人员)讨论了该工作及安全计划,并对工作内容进行了现场检查,我对本工作及工作人员的安全负责。

批准人签字：

日期：年月日

本人已阅读并清楚许可证所要求的安全措施，并负责在作业过程中予以落实。 监护人：

日期：年月日 关闭

作业结束，已经确认现场无任何危害，许可证关闭。

施工单位负责人：

日期：年月日 批准人：

日期：年月日 取消

因以下原因，此许可证取消： 取消人：

日期：年月日