附件四：
工程量清单竣工结算表格
一、 封面工程量清单竣工结算表 二、 竣工结算说明：表 4-1
封-4
二、建设工程竣工结算汇总表 表 4-2
三、分部分项工程量清单竣工结算汇总表：表 4-3 四、分部分项工程量清单与计价表：表 4-4
五、措施项目清单竣工结算汇总表：表
4-5
（一）措施项目清单与计价表（一） ：表 4-5-1 安全防护、文明施工措施清单与费用明细：表 4-5-1-1 （二）措施项目清单与计价表（二） ：表 4-5-2 六、专业工程结算价表：表 4-6
七、计日工表：表 4-7 八、总承包服务费计价表：表
4-8
4-9
4-9-1
九、索赔与现场签证计价汇总表：表
（一）费用索赔申请（核准）表：表 （二）现场签证表：表 4-9-2
十、规费、税金项目清单与计价表：表 4-10 十一、工程款支付申请（核准）表：表 4-11 十二、工程量清单综合单价分析表：表 4-12
十三、主要材料（设备）数量与计价表：表
4-13
1
工 程
竣 工 结 算 总 价
中标价（小写）：
（大写）：
结算价（小写）：
（大写）：
发包人：
承包人：
（单位盖章）
（单位盖章）
工程造价 咨 询 企业： （单位盖章）
法定代表人
或其授权人：
（签字或盖章）
法定代表人 或其授权人：
（签字或盖章）
法定代表人 或其授权人：
（签字或盖章）
编 制 人：
核 对 人：
（造价工程师签字盖专用章）
（造价人员签字盖专用章）
编制时间： 日
年 月 日 核对时间： 年 月
封— 4
2
竣工结算说明
工程名称：
第 页 共 页
表 4-1
3
建设工程竣工结算汇总表
工程名称：
标段：
汇 总 内 容
第 页 共 页
金额（元）
序号
1 1.1 1.2 1.3 1.4 1.5
单体工程投标价格汇总
2 2.1 3 4 5 6 7 8 9
措施项目
安全防护、文明施工费
专业工程结算价
计日工 总承包服务费 规费
要素价格差额调整额 索赔与现场签证 税金
合计 =1+2+3+4+5+6+7+8+9
表 4-2
4
分部分项工程量清单竣工结算汇总表
工程名称：
页码：
单体工程名称 :
序号
分部工程名称
金额 ( 元 )
合计
注: 群体工程应以单体工程为单位
, 分开汇总 , 并填写单体工程名称。 5
分部分项工程量清单与计价表
工程名称：
标段：
第 页 共
金
工程
页
其中
额（元）
序
项目编码
号
项目特
项目名称
工程
计量
征 描述
内容
单位
量
综合 单
材料 人工 费
暂估 价
价 合价
本页小计
合
计
注：表中人工费指规费按人工费计取的应填写综合单价中的人工费
表 4-4
6
措施项目清单竣工结算汇总表
工程名称：
页码：
项目名称
金额 ( 元 )
序号
清单号
合计 :
注：如需多层次汇总措施项目报价的，表式相同。
表 4-5
7
措施项目清单与计价表（一）
工程名称：
序号
项目名称 标段：
内容说明
第 页 共 页
金 额（元）
1 安全防护、文明施工费
详见表 4-5-1-1
2 夜间施工费
3 二次搬运费
4 冬雨季施工 大型机械设备
5
进出场及安拆费 施工排水
6
7 施工降水 地上、地下设施、建筑物的
8
临时保护设施 已完工程及设备保护 9
10 各专业工程的措施项目
11
12
合 计
注： 1.本表适用于以“项”计价的措施项目。如需多层次汇总措施项目报价的，表式相同。
2. 市政工程措施项目中所列模板、支架、脚手架、施工排水、井点降水应计入该分部分项工程项
目综合单价中
表 4-5-1
8
安全防护、文明施工措施清单与费用明细
序号 1 1.1 1.2 1.3
编码 项目名称
环境保护
项目内容
金额 沪措 0109010 沪措 0109020 沪措 0109030
粉尘控制 噪音控制
有毒有害气味控制
小计
文明施工
2 2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 2.6 2.7 2.8
沪措 0110010 沪措 0110020 沪措 0110030 沪措 0110040 沪措 0110050 沪措 0110060 沪措 0110070 沪措 0110080
安全警示标志牌 现场围挡 各类图表 企业标志 场容场貌 材料堆放 现场防火 垃圾清运
小计
安全施工
包括大门
3 3.1.1
沪措 0112010
楼板、屋面、阳台等临时 防护
3.1.2 3.1.3 3.1.4 3.1.5 3.1.6 3.1.7 3.1.8 3.1.9
沪措 0112020 沪措 0112030 沪措 0112040 沪措 0112050 沪措 0112060 沪措 0112070 沪措 0112080 沪措 0112090
通道口防护 预留洞口防护 电梯井口防护 楼梯边防护
垂直方向交叉作业防护 高空作业防护 操作平台交叉作业 作业人员必备安全防护 用品
小计
9
安全防护、文明施工措施清单与费用明细
序号 4 4.1
目名称
施
沪措 0111010
公用房
目内容
金
公室、会 室、 文体活 室、 班 室等
4.2 4.2.1 4.2.2 4.2.3
生活用房
沪措 0111020 沪措 0111030 沪措 0111040
宿舍 食堂
所、浴室、开水房等
密 式垃圾站、盥 洗 施、化 池等
⋯⋯
生 用房
沪措 0111050 沪措 0111060 沪措 0111070
水泥 木工棚、 筋棚 其他 房
⋯⋯
用
沪措 0111080 沪措 0111090 沪措 0111100
配 路 配 开关箱 接地保 装置
⋯⋯
排水
沪措 0111110 沪措 0111120 沪措 0111130
供水管 排水管、沟 沉淀池
⋯⋯
道路
沪措 0111140 沪措 0111150
道路 硬地坪
小
4.3 4.3.1 4.3.2 4.3.3
包括分包使用 房
4.4 4.4.1 4.4.2 4.4.3
4.5 4.5.1 4.5.2 4.5.3
管具、表具、
4.6 4.6.1 4.6.2
合计
表 4-5-1-1
10
措施项目清单与计价表（二）
工程名称：
标段：
第 页共 页
金 额（元）
计
序号
项目编码
项目名称
项目特征描 述 工程
量
工程
内容
单
量
合
综合单价
其中
位
价
人工费
本页小计
合
计
注： 1、表中人工费指规费按人工费计取的应填写综合单价中的人工费：本表适用于以综合单价形式计价的措施项目 2、市政工程措施项目中所列模版、支架、脚手架、施工排水、井点降水应计入该分部分项工程项目综合单价中。
表 4-5-2
11
专业工程结算价表
工程名称：
序号
标段：
项目名称
第 页 共 页 金额（元）
合计
表 4-6
12
计 日 工 表
工程名称：
编号
标段：
单位
数量
第 页 共 页
综合单价
合 价
人工工种
一 1 2 3 4 二 1 2 3 4 5 6 三 1 2 3 4
人
工
合 计
表 4-7
13
总承包服务费计价表
工程名称：
标段：
工 程 名 称
项目价值（元）
服务内容
第 页 共 页
费率（ %）
金额（元）
序号
1 发包人发包专业工程
2
合 计
表 4-8
14
索赔与现场签证计价汇总表
工程名称：
序号
标段：
计量单位
第 页 共 页
单价（元） 合价（元）
索赔及签证 依据 签证及索赔项目名称
数量
本页小计
— —
合
计
注：签证及索赔依据是指经双方认可的签证单和索赔依据的编号。
表 4-9
15
费用索赔申请（核准）表
工程名称：
标段： 编号：
（发包人全称）
致：
根据施工合同条款第
条的约定，由于
元，（小写）
元，请予核准。
原因，我方要求索赔金
额（大写）
附： 1.费用索赔的详细理由和依据：
2.索赔金额的计算：
3.证明材料：
承包人（章） 承包人代表
日
期
复核意见：
复核意见：
条的约定，你方
根据施工合同条款第
提出的费用索赔申请经复核，
元，（小写）
条的约定，你方 索赔金额为 （大写）
元。
根据施工合同条款第
提出的费用索赔申请经复核：
□不同意此项索赔，具体意见见附件。
□同意此项索赔，索赔金额的计算，由造价
工程师复核。
监理工程师
造价工程师 日
期
日
期
审核意见：
□不同意此项索赔。
□同意此项索赔，与本期进度款同期支付。
发包人（章）
发包人代表
日
期
注： 1.在选择栏中的“□”内作标识“√” 。
2.本表一式四份，由承包人填报，发包人、监理人、造价咨询人、承包人各存一份。
表 4-9-1
16
现场签证表
工程名称：
标段：
日 期
编号：
施工单位
致：
（发包人全称）
( 指令人姓名 )
年 月 日的口头指令或你方
(大写 )
(或监理人 )
年 月
日
元，
根据
的书面通知， 我方要求完成此项工作应支付价款金额为
元，( 小写 )
请予核准。
附： 1.签证事由及原因：
2.附图及计算式：
承包人（章）
承包人代表
日
期
复核意见：
复核意见：
□此项签证按承包人中标的计日工单价计 算，金额为 (大写 )
元，（小写）
元。
你方提出的此项签证申请申请经复核：
□不同意此项签证，具体意见见附件。
□同意此项签证，签证金额的计算，由造价
□此项签证因无计日工单价， 金额为（大写） 元，（小写）
元。
工程师复核。
监理工程师
造价工程师 日
期
日
期
审核意见：
□不同意此项签证赔。
□同意此项签证，价款与本期进度款同期支付。
发包人（章）
发包人代表
日
期
注： 1.在选择栏中的“□”内作标识“√” 。
2.本表一式四份，由承包人在收到发包人（监理人）的口头或书面通知后填写，发包人、监理人、造价咨询人、承包人各存一份。
表 4-9-2
17
规费、税金项目清单与计价表
工程名称： 页
序号
项目名称
标段： 第 页 共
计算基础 费 率（ %） 金 额（元）
1 规费
1.1 工程排污费 按文件规定
1.2 社会保障费 按文件规定
1.3 住房公积金 按文件规定
分部分项工程费 + 措施项目 费 + 其他项目费 + 工程排污
河道管理费
1.4
费 + 社会保障费 + 住房公积 金
1.5 外来人员综合保险费 按本市规定填报
分部分项工程费 + 措施项目
税金
费+ 其他项目费 + 规费（不含 河道管理费）
3
18
合
计
表 4-10
工程款支付申请（核准）表
工程名称：
致： 我方于
标段：
编号：
（发包人全称）
工作，根据施工合同的约定，现 元，请予核准。
金额（元）
备注
至
(大写 )
期间已完成了
元， (小写 )
称
申请支付本期的工程价款为
序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
名
累计已完成的工程价款 累计已实际支付的工程价款 本周期已完成的工程价款 本周期完成的计日工金额
本周期应增加和扣减的变更金额 本周期应增加和扣减的索赔金额 本周期应抵扣的预付款 本周期应扣减的质保金
本周期应增加或扣减的其他金额 本周期实际应支付的工程价款
承包人（章） 承包人代表 日
复核意见：
你方提出的支付申请经复核，本周期已完成 工程价款为 (大写 )
元，（小写）
期
复核意见：
□与实际施工情况不相符，修改意见见附件。
□与实际施工情况相符，具体金额由造价工
程师复核。
元，本期间应支付金额为（大写）
元，（小写）
元。
监理工程师
造价工程师 日
期
日
期
19
审核意见：
□不同意。
□同意，支付时间为本表签发后的
15 天内。
发包人（章）
发包人代表
日
期
注： 1.在选择栏中的“□”内作标识“√” 。
2.本表一式四份，由承包人填报，发包人、监理人、造价咨询人、承包人各存一份。
表 4-11
工程量清单综合单价分析表
工程名称：
项目编码
项目名称
标段：
工程数量
第 页 共 页
计量单 位
清单综合单价组成明细
定 额 编
定
定额 名称
额 单
单 人 工 费
材 料 费
价
合 价
数 量
机械费
管理费
人工费 材料费 机械费 管理费 和利润
号
位
和利润
人工单价
小 计
元 /工日 未 计 价 材 料 费
清单项目综合单价
材
料
主要材料名称、规格、型号
单位
数量
单价 （元）
合价 （元）
暂估 单价
暂估 合价 （元）
费 明
（元） 20
细
其它材料费
— —
表 4-12
— —
材料费小计
注： 1.如不使用本市或行业建设主管部门发布的计价依据，可不填定额项目、编号等
主要要素价格（工、料、机）调整表
中标价
工程量
单价
合价
结算价
差额 单价
合价
项目编码
项目名称
计量单位
21
注：按合同或协议有关约定条款调整，并作为计税基础。
22
合计
表 4-13
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