科室
姓名 一 般 资 料
初步诊断
入院方式：□步行 联络人 病情简介：
过敏药物或食物：□无 手术外伤史：□无 基 本 情 况 评 估
体格检查： T 阳性体征：□无 重要的辅助检查：□无 特殊的阴性体征：□无 风 险 因 素 评 估
不良后果及预后： 其 他
诊疗计划： 评估等级： 护理等级：
□ 一般 □特级护理
□ 病重
□ 病危
处置结果： □二级 护理
□ 收治 □三级护理
□ 转院
患者及家属注意事项： 心脑血管：□无 呼吸系统：□无 消化系统：□无 神经系统：□无 其他：□无
P □有：
□有： □有：
R
BP
体重
个人特殊嗜好：□无 大小便：□正常 意识状态：□清楚 自主能力：□正常
□有： □有：
□有： □烦躁 □截瘫
□昏迷 □偏瘫
□其它 □其它
□有： □轮椅 电话
□过于关心
病史采集、体检：□经管医师 态度：□关心 □不关心
性别
年龄
床号 职业
□平车
民族 入院时间
□背入
□进修医师
与患者关系 □无人照顾
第
次入院
□值班医师
住院号
家族遗传及传染病史：□无
□异常：
□嗜睡 □全瘫
□有： □有： □有： □有：
□有：
□一级 护理
收集资料时间 评估医师签名
提供资料者签名
主治医师签名
科主任签名
住院病人再评估表
科室
病 情 变 化 时
体格检查： T 评 估
重要的辅助检查：□无 特殊的阴性体征：□无 观察病情：□及时 危急值处理：□及时 调整治疗方案：□正确 上级医师查看病人：□及时 执行医嘱：□及时 输血：□及时
□不及时
□有： □有： □不及时
原因 原因 理由
原因
阳性体征：□无
P □有：
R
BP
体重
患者目前情况： 意识状态：□清楚 自主能力：□正常
□嗜睡 □全瘫
□烦躁 □截瘫
□昏迷 □偏瘫
□其它 □其它
床号
姓名
性别 □是 原因：
年龄
住院号
由普通病例转变成危重症病例：□否
□不及时 □不正确 □不及时
□不及时 原因 原因
医务人员之间病情及治疗方案讨论交流：□及时 病情危重或发生变化，医患沟通：□良好 对心理不稳定患者进行心理干预：□是 会诊：□否 转科：□否 评估等级： 护理等级： 评估医师签名 出 院 前 评
体格检查： T 估
阳性体征：□无
P □有：
□有： □有： □不符合
□好转 □转院
R
BP
出院时患者情况： 意识状态：□清楚 自主能力：□正常
□嗜睡 □全瘫
□烦躁 □截瘫
□昏迷 □偏瘫
□是 □是
□转科□转院 □ 病重 主治医师签名
□ 病危
□一级 护理
□不及时 原因
□其它
□欠佳 □没有沟通 □无法沟通 □否 原因：
会诊科室（□院内、□院外）
□ 一般 □特级护理
□二级 护理 科主任签名
□三级护理
评估时间
□其它 □其它
体重
重要的辅助检查：□无 特殊的阴性体征：□无 出入院诊断：□符合 出院时疗效判断：□痊愈 评估医师签名
□自动出院 □死亡 □其它 □否 原因 评估时间
出院后的随访事宜充分和清楚地向患者或家属交代：□是
主治医师签名
科主任签名
中医科病人知情同意书
姓名：性别：年龄：住院号： 诊断：
由于各种医学治疗方法均具有一定的风险，
同时疾病本身的转归及预后、 病人体质的
虽然发生
特殊性等等原因， 均使患者在治疗或住院期间可能发生以下的并发症或意外情况， 在治疗或住院期间尽量避免这些并发症或意外情况的发生。 向患者及家属说明，在治疗过程中有可能出现的情况：
率很低，但是不能完全避免。 医师将根据患者的病情及体质制定出科学合理的康复治疗方案，
为切实保证治疗的顺利进行， 特
1.治疗效果直接受多种因素（患者 疾病性质、病程、个人体质差异、单位或 家庭支持情况、合并症 、治疗周期、积极性、配合程度、休养及在外院诊治情 况） 的影响，可能导致疗效达不到患者及家属的期望值，甚至无明显效果；
2.治疗过程中，由于疾病的自然进展出现病情和症状的 复发、加重 及在治疗 过程中出现其他新的疾病属正常现象，非治疗造成；
3.不能提供半年内有效辅助检查结果且拒绝进一步有效辅助检查，并强烈要 求先行治疗经劝说无效的患者，一切风险和后果由患者及家属承担；
4.针灸治疗过程中，个别患者有可能出现 偶发晕针 （针刺过程中病人突然发 生头晕、目眩、心慌、恶心，甚至晕厥）的情况；
5.针灸过程中，若因患者 随意更改体位而造成的滞针、断针 ，后果由患者及 家属承担；
6.康复治疗过程（前、中、后），若出现局部及沿经络、神经传导的肌肉等 软组织 酸、麻、胀、肿、痛及偶发刺痛属正常现象 ；
7.电疗及拔罐后，有可能会出现皮肤瘙痒、表皮脱落，并且有潮红、紫红、 紫黑、暗红等色印、色素沉着，甚至出现 水泡、血泡 等，均属正常情况；
8.针灸、火罐、推拿按摩均会使 皮肤表面产生轻微疼痛 ，属正常现象； 9.治疗过程中，若患者不配合治疗或发现患者病情不适合行康复理疗，则随 时中止治疗；
10.行动不便及神智欠佳 的患者在治疗期间必须有家属陪同；
11.治疗期间患者及家属不得在无医师允许、指导下 擅自调试、使用 任何理疗 仪器及康复设备；
12. 在本院治疗期间内，不得在其他任何医疗、非医疗机构之骨科 / 伤科/ 放射 科/ 推拿科进行 同时诊治 ，否则出现任何不良、不适反应，与本院无关，并且本 院对其本人出现的任何不良、不适反应免责；
13. 患者空腹、饮酒、过饱、血压异常、体质虚弱等情况下医师将不予治疗。 14.其他不可预见的意外情况。 其它备注 ：
本人系（或监护人、委托人）因患疾病在万山区人民医院中医科治疗，经医师向 我详细说明病情及治疗方法后， 我出于自愿并在完全认知的情况下， 同意选择以 上治疗，愿意积极配合治疗，了解上述情况并承担相应风险。 患者签字：
就诊日期：
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