院系 姓名 免 修 课 程 班级 性别 学号 门数 ① 课程名称 ，学期 ，成绩 。 ② 课程名称 ，学期 ，成绩 。 ③ 课程名称 ，学期 ，成绩 。 ④ 课程名称 ，学期 ，成绩 。 ⑤ 课程名称 ，学期 ，成绩 。 申请人： 年 月 日 签字（盖章） 年 月 日 教 师 所 在 院 系 意 见 签字（盖章） 年 月 日 申 请 理 由 学 生 所 在 院 系 审 核 校 医 室 审 核 签字（盖章） 年 月 日 教 务 处 审 批 签字（盖章） 年 月 日 此表一式两份，学生所在院系、任课教师所在院系各留一份。
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