监督

在建工程基本情况表

市 县 （工程名称） 建设单位 施工单位 监理单位 勘察单位 设计单位 审图机构 检测机构 检测机构 建筑面积 m 结构型式 工程地点 监督登记日期 广西建筑业企业诚信库企业信息、项目管理人员情况（由检查人员填写） 项目 姓 名 人员 施工企业 分管领导 项目经理 （建造师） 安全员 安全员 安全员 人 员 技术负责人 施工员 项目总监 姓 名 2单位名称 结构层数 实际开工日期 施工许可证号 项目负责人 建安造价 形象进度 执业资格或职称 万元 施工许可证发放日期 证 号 证 号 人 员 质检员 取样员 安全证号 姓 名 培训记录 证 号 职称： 土建专业 监理工程师 水电专业 见证员 监理工程师 注：执业资格人员的“证号”栏请填写注册证证号，技术负责人“证号”栏请填写职称；实际开工日期以“开工令”为准，或查看施工记录。

检查人员签字： 项目经理及联系电话： 检查日期：

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附件2： 工程实体质量抽查表（房屋建筑工程施工部分）

市 县(区) （工程名称） 检查项目 一、工程资料 原材料、构配件合格证明文件、复1 检报告、型式检验报告齐全 混凝土、砂浆、钢筋连接试验报告2 （记录）齐全 3 混凝土施工记录 4 5 现场检测报告齐全，有现场质量检测确认记录 质量验收记录内容齐全，签字盖章完整 二、地基基础 地基强度或承载力检验、工程桩承1 载力检验 2 桩位偏差及灌注桩桩顶标高、试件强度 三、钢筋工程 1 受力钢筋和吊筋位置、保护层厚度、钢筋锚固 检查情况 检查项目 四、混凝土工程 混凝土标养和同养试块齐全，养护环1 境、试块标记 2 混凝土的外观质量和尺寸偏差 3 自拌混凝土原材料计量 4 模板支撑与方案相符，两层支撑，木支撑尾径≥80mm，剥皮处理 检查情况

5 不同强度梁柱节点处理 五、砌体工程 1 现场搅拌砌筑砂浆原材料计量、使用时间 2 3 4 5 6 砌块质量 组砌方式、铺浆长度 灰缝厚度及砂浆饱满度 预制承重构件安装位置、搁置长度 飘窗锚固 六、公共设施 3 基坑开挖与监控 1 楼梯扶手、栏杆等公共设施的安装 七、抗震设防构造 混凝土构造柱、芯柱的位置、数量、1 尺寸 2 圈梁设置 3 水平联系梁设置 2 箍筋间距、弯钩角度和平直段长度 拉结钢筋、钢丝网数量、位置、长3 度 4 钢筋尺寸 5 主筋连接 项目经理签字： 检查人员签字： 检查日期：

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附件3： 施工单位履职抽查表

市 县(区) （工程名称） 检查内容 检查情况 检查内容 检查情况 公司审批 专家论证审查 专家论证 相符性 书面审查意见 项目部 2人员组成 现场公布 验收规范 . 现场标准 变更手续 施工工艺 规范配备 公司管理 / 检查人员授权文件 标准图集 1.执业资格证 3三级教育记录 项.B证及继续教育 三级教育内容 目项目经理 教管在场情况 日常安全教育记录 育理履职情况 与人岗位证 安全技术交底 交员质检员 在场情况 施工技术交底 底 履履职情况 检查制度 职情配备数量 公司季检记录 况 C证及继续教育 分公司月检记录 4专职安全员 .在场情况 项目部周检记录 检履职情况 质检员日巡检记录 查见证取样员 岗位证/履职情况 安全员日巡检记录 与材料员 岗位证/履职情况 检查记录内容完整性 验审图报告 整改完成记录 收 设计文件 图纸会审 整改与记录相符性 2.设计交底及变更 公司和分公司检查通报文件 项针对性 验收佐证（录像、照片） 目施工组织设计 管审批手续 特种作业人员汇总表 5理齐全性 . 持证上岗 资审批手续 特专项方案 料 种针对性 证件与作业人员相符性 人现场符合性 3

6通病防治 检查内容 住宅工程质量常见问题专项治理方案 方案执行情况 样板制作情况 检查情况 7治理措施 重大验收制度 危险检查、整改记录 源 8授权和承诺书 9消防安全 10应急救援 签署授权书 签署承诺书 活动板房 消防器具配备 消防安全检查记录 应急救援预案 应急救援演练 员 项目经理签字： 联系电话： 检查人员签字： 检查日期：4

附件4：

监理单位履职抽查表

市 县（区） （工程名称） 检查内容 检查情况 检查内容 检查情况 管理人员授权文件（签字范围） 授权书及承诺书的签署文件 施工单位项目部 经公司审批 管理人员复核记录 项目部人员组相符性 成 现场公布 变更手续 分包单位资质审查 1.执业资格证 项总监理工程师 在场情况 履职情况 目材料报验 管执业资格证 平行检验记录 理 总监理工程师人授权文件 不合格材料处理记录 代表 员在场情况 主要施工设备、测量仪器进场报验 3. 资履职情况 质量事故报告及处理意见 检 料 专业配备 混凝土开盘鉴定记录 查 岗位证 高大模板检查验收记录 与 监理员 验 在场情况 分项工程质量验收记录 收 履职情况 分部（子分部）工程质量验收记录 岗位证 工序报验 见证取样员 履职情况 总监对施工单位的专项方案审批 监理委托合同（可为复印件） 总监对施工单位的施工组织设计审批 监理规划 2.监理实施细则 项监理通知 安全监理细则 目节能监理细则 监理通知回复与回复的相符性 部旁站方案 旁站记录 管 理试块抽样方案 公司季检 巡视检查资监理月报（符合监理规范要求） 分公司月检 记录 料 周例会纪要 项目周检 图纸会审记录（应有总监签名） 监理员日检(监理日记) 总监理工程师签字： 联系电话： 检查人员签字： 检查日期： 5

附件5：

建设工程安全防护（高处坠落专项）检查表

工程名称： 序号 检查主项 抽查情况 检查说明 编制、审核、批准的程序 方案与审批程序 符合□ 不符合□ 使用材质 使用钢管□ 使用竹架□ 安全网完好□ 安全网破损□ 拉 结： 符合□ 不符合□ 纵向间距： 符合□ 不符合□ 水平间距： 符合□ 不符合□ 间距：符合□ 基本符合□ 不符合□ 接长：符合□ 基本符合□ 不符合□ 扫地杆： 符合□ 不符合□ 小横杆： 符合□ 不符合□ 跨度： 符合□ 不符合□ 连续设置□ 未联续设置□ 符合□ 基本符合□ 不符合□ 封闭：严密□ 不严密□ 锚固长度：符合□ 不符合□ 锚固方式：符合□ 不符合□ 符合□ 基本符合□ 不符合□ U卡扣： 符合□ 不符合□ 数量： 符合□ 不符合□ 验收记录：符合□ 不符合□ 无□ 钢管□ 定型工具□ 木材□ 竹子□ 警戒带□ 符合□ 不符合□ 连墙件设置 靠近主节点300mm 立 杆 对接和搭接 横向扫地杆在纵向扫地杆下且扣在立杆上 小横杆应靠近主节点 剪刀撑的设置：不应小于4跨，且不应小于6m，夹角小于60度 首层、作业层需满铺 架体与主体超15cm即需封闭 锚固长度：1:1.25 扭力矩为40～65N.m;搭接不少于3个，且开口应朝上或朝内,杆件端头伸出边缘大于100mm U卡压板压受力端，且不少于3个 验收记录需施工、监理主要负责人签认 不能混搭 立杆间距不超2米 下杆高度为0.5～0.6m；上杆高度为1.0～1.2m 不能与外架相连，应能承受任何方向1000N外力 盖板应能防止挪动移位，50～150cm的洞口须网格防护，大于横杆设置 1 外脚手架 剪刀撑设置 脚手板铺设 与主体间距 悬挑架工字钢 扣件安装 保护钢丝绳设置 验收记录 使用材质 立杆间距 2 楼层临边、上杆高度： 符合□ 不足□ 下栏杆设置 各施工洞上、下杆高度： 符合□ 不足□ 口防护 临边防护 符合□ 不符合□ 洞口防护 水平洞口：符合□ 不符合□ — 6 —

电梯井口：符合□ 不符合□ 电梯井内：硬质材料封闭□ 钢筋网封闭□ 安全网封闭□ 已设置，防护符合□ 已设置，但是不合理，防护不严□ 未设置□ 和外架连接：未相连□ 相连□ 防护： 严密□ 不严密□ 和外架连接：未相连□ 相连□ 符合□ 不符合□ 符合□ 不符合□ 无□ 架体：符合□ 不符合□ 防护：符合□ 不符合□ 150cm的洞口应设围栏和平网 设防护栏杆或固定栅门 每隔两层并最多隔10m设一道安全网 作业人员进出主体及上楼层的通道 包括塔吊、物料平台和各种运料通道 落地式物料平台可与主体连接 物料平台的临边防护 验收记录需施工、监理主要负责人签认 地面应有防护围栏（高度≥1.8m）和防护棚（长度≥3m） 平台门高度≥1.8m,宽度与吊笼门宽度差≤200mm,安装在平台外边缘处 地面应有防护围栏（高度≥1.8m）和防护棚（≥3m），建筑高度大于24m应设双层防护棚 吊笼门与层站边缘水平距离≤50mm 主要为实体安全防护方面的内容 安全通道 3 施工通道 高空通道 连接方式 4 物料平台 临边防护 验收记录 防护 物料提升机 停层平台 已经安装，且周边防护严密□ 平台门、吊笼门 已经安装，但周边防护不严□ 未安装□ 防护 架体：符合□ 不符合□ 5 施工升降机 层站 防护：符合□ 不符合□ 已经安装，且周边防护严密□ 已经安装，但周边防护不严□ 未安装□ 层门 6 综合评价 抽查人： 抽查日期：

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附件6：

模板支架安全专项检查表

工程名称 施工单位 标准层高 专项 方案 方案 梁、板立杆单独计算 m 资料检查 □ 盖公司章 □ 总监理工程师签字 □ 高大模板工程经专家论证，有书面审查报告 按专家意见修改后重新报批 技术交底 拆模申请 □ □ 监理单位 高大模板 □ □ 单位技术负责人签字 □ □ 交底 验收 安全交底 模板验收 □ □ 实体检查 设计立柱材质 □木 □钢管 其它： 立杆 梁：方案设计 m × m 间距 实测 m × m 底部不垫砖及脆性材料 立杆 支承 楼面下最少一层支顶 梁、板立杆分开设置 纵横两个方向设置扫地杆 每步均设置纵横水平水平拉杆 □ □ □ □ 现场立柱材质 □木 □钢管 其它： 板：方案设计 m × m 实测 m × m 钢管立杆采用对接， 木材立杆无接长使用 伸出长度：可调底座不大于300mm； 可调顶托不大于200mm 纵横两个方向设置封顶杆： □ □ □ □ 水平 拉结 剪刀 撑 荷载堆放 其它问题 评价 □ 水平连接是否在同一截面 高于4.5m的支架设置水平方向剪刀撑 拆模设置警戒区 □ 支架设置竖直方向剪刀撑 扣件螺栓拧紧符合 □ □ □ □ □ 模板上荷载堆放均匀，未超过方案规定。 检查人员签名： □好 □中 □差 年 月 日 附件7：

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质量治理两年行动情况专项督查暨监督机构履职督查表

注：1. 本表是检查监督机构的用表。

2.“检查情况”栏填写具体检查的资料、现场检查总体情况及证实的数据。 市县名（公章）： 检查填报人： 签发人： 在建工程总数（项） 序号 1 2 3 4 5 已办理质量监督手续的的在建工程总数（项） 检查情况 检查项目 成立工程质量治理两年行动领导小组情况 制定工程质量治理两年行动具体实施方案情况 在建工程按程序办理施工图审查、质量安全报监、施工许可等建设手续情况 五方责任主体信息公示情况 签署授权书、承诺书 召开工程质量治理两年行动专题会议情况 推广“样板引路”制度情况 创建住宅工程质量常见问题专项治理示范工程情况 建立“重点监督工程名单”并进行重点跟踪检查 开展实体质量监督抽测的情况 落实《关于禁止使用不符合标准的烧结多孔砖的通知》（桂建质安监„2014‟87号）的情况 开展实体质量常见问题治理的情况（现场检查该地区普遍存在的质量常见问题，治理效果） 建立监督员业务记录情况 开展监督员年度素质考评情况 使用广西建设工程质量安全监督信息管理情况（信息化建设） 备注 1.2015年新办理质量监督手续的在建工程 项，其中：已签署授权书、承诺书的工程 项。 2.2015年前办理质量监督手续的在建工程 项， 其中，已签授权书、承诺书的工程 项。 创建 个，召开观摩会 次 1.□是□否发出要求在建工程开展自查自纠的文件。 2.2015年1月1日起，对辖区内使用圆形孔烧结多孔砖的工程发出整改通知 份。 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 □已建立 □未建立 □已开展 □未开展 □已使用 □未使用 □使用其它信息系统

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