填表单位（盖章）：
填表人（签字）： 项目经办人（签字）：
项目名称建设地点
建设内容及规模行业类别
建 设项 目
总投资（万元）立项部门报告书审批部门单位名称
建设单位
通讯地址法人代表
联系电话邮政编码联系人
建设性质环境保护管理类别环保投资（万元）批准文号批准文号
评价单位
建设项目所处区域环境现状
环境质量等环境空气： 地表水： 地下水：
其它：级
□饮用水水源保护区 □自然保护区
环境敏感特园 □基本农田保护区 □征□ 水土流失重点防治区 □生态敏感与脆弱区
物保护单位 □三河、三湖、两控区 □
现有工程（已建+在建）本工程（拟建）
污染物
实际排放浓度
废水
污染物排放达标与总量控制（工业建设项目详填）
化学需氧量* 氨 氮* 石油类废气
二氧化硫
*
烟 尘* 工业粉尘
*
氮氧化物工业固体废物*
与项目有关的其它特征污染物
允许排放浓度——
实际排放总量
核
定预测排排放放浓总度量
允许排放浓度——
产生量
——
——
——
——
——
——
——
——
——
——
注：1、*为“十五”期间国家实行排放总量控制的污染物 2、排放增减量：（+）表示增加，（-）表示减少
3、计量单位：废水排放量——万吨/年；废气排放量
——万标立方米/年；工业固体废物排放量——万吨/年； 水污染物排放浓度——毫克/升；大气污染物排放浓度——毫克/立方米；水污染物排放量——吨/年；大气污染物排放量——吨/年
生态环境影响与缓解措施（非工业建设项目详填）
指 标
控制项目
影影
名称
级响响保护影响位别程
方对象置
度
式
自然保护区
投资万元
预期效果水源保护区
投资万元预期效果重要湿地
投资万元预期效果风景名胜区
投资万元预期效果自然、人文遗迹
投资万元预期效果森林公园
投资万元预期效果重要生态功能区投资万元
预期效果珍
稀投资万元
动
物预期效果珍投资稀万元 植
物
预期
生物保护
特有生物重要经济物种外来物种
效果投资万元预期效果投资万元预期效果投资万元预期效果
易地
安置方式安置方式
移民拆迁
工程占地迁移人口环境影响迁移人口
投资万元预期效果
隔声屏障
治理水土流失面积
工程治生物治理：理：
绿化率物化噪
建设后声
投资万元预期效果投资万元
工程绿化面积 施工期沉淀废水SS
工程占地生物量吨（风干重）公顷
运营期施工期
建设前
工程土
石方103m3
预期效果
土地
性质占地面积新增复垦面积
总占地临时永久
占用耕地
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