胎儿心脏超声的热点问题

·述评·

胎儿心脏超声的热点问题

何怡华

谷孝艳

李治安

性心脏病是可防可治的，并且重在二级预防，即产前诊断。先天性心脏病防治分为三级：第一级预防，又称病因预防，是根本性的预防，主要任务是针对疾病物理、化学和社会因素提出综合性预防发生的生理、

措施，改善生产和生活环境，消除致病因素；第二级预防也称临床前期预防，通过病例的筛查，早期发现、早期诊断和早期治疗疾病，以促使机体功能完全恢复；第三级预防即临床期预防，对某些疾病的患者有效的治疗措施，防止病情恶化，预防并采取及时、

发症或伤残，尽量使其恢复生活和劳动能力。具体到先天性心脏病的防治，一级预防是对先天性心脏病致病危险因素进行流行病学调查，最终减少或消除先天性心脏病患病危险因素；二级预防重点是胎儿先天性心脏病筛查；三级预防为提高先天性心脏病患儿的治疗效果。

由于我国经济、社会等原因，先天性心脏病一级预防起步较晚，与发达国家相比发展迟后。调查显活产儿中示北京市先天性心脏病发病率为8．2‰，先天性心脏病发病率为6．7‰［4］。但目前仅有2007—2009年北京市局部抽样的数据，缺乏能够及全面、准确地反映先天性心脏病流行状况和变化时、

趋势的覆盖全人群、具有可持续性的监测系统，因而规划和完善医疗服务无法为制订有效的防治策略、

确定防治的重点方向和评价防治项目的实施体系、

其病效果提供科学依据。先天性心脏病病种繁多，因学研究尚处于起步阶段，对于纷繁复杂的先天性心脏病的致病危险因素，医学界尚知之甚少。

基因检测方法在近20年取得突飞猛进的发展：从检查染色体数目的改变或检测染色体结构的重大再到检测单个改变到一段DNA序列的拷贝数变异，

碱基变异，甚至是DNA的甲基化、组蛋白修饰等形

DOI：10．3877/cma．j．issn．1672-48．2012．10．002

基金项目：国家自然科学基金委员会（81171350）；北京市自然科学基金委员会（7122059）；北京市卫生系统高层次人才；北京市科委重点项目（Z111100074911001）；北京市教育委员会重点项目（KZ201210025029）；首都临床特色（Z101107050210019）

作者单位：100029诊断科北京，首都医科大学附属北京安贞医院超声

先天性心脏病是导致新生儿死亡和残疾的重要原因［1］。我国现存先天性心脏病患儿约150万，国外资料显示先天性心脏病患儿占出生婴儿的8‰～12‰［2］，据此估计我国每年有20多万各种先天性心脏病患儿出生，其中复杂、难治或出生后易发生早期死亡的先天性心脏病患儿约占20%［3］。许多患儿长期处于带病状态，不能正常生活，严重影响我国的人口素质，也给患儿本人、家庭和社会带来了沉重的负担。

近年随着对先天性心脏病诊断和治疗等相关问题的深入研究、心脏外科技术的发展，先天性心脏病的外科治疗有了很大进步，国外儿童心脏中心如波士顿儿童医院、费城儿童医院等对某些新生儿复杂心脏畸形的手术治疗都取得了较为满意的疗效。国内多所医院可以做新生儿的复杂先天性心脏病矫治手术。部分疾病已能通过外科手术、介入治疗等方法得到根治，效果良好，但仍有部分先天性心脏病患儿由于心脏发育严重障碍，如左心发育不良综合征、三尖瓣闭锁、单心室、肺动脉闭锁等，尤其同时合并严重肺动脉发育不良时，治疗效果差，多数只能进行姑息性手术治疗，即便如此，也需进行多次手术才能取得较好的治疗效果。另外，先天性心脏病是某些严重全身综合征的重要组成部分，可同时伴有其他器官的先天性畸形，这些伴发畸形中，有相当一部分无法医治或疗效不佳；同时由于中国医疗资源分布相对不均，大多数心脏中心集中在大城市，部分患有严重心脏疾病的新生儿或重症患儿不能及时转入这些心脏中心；而且很多患儿在求医时已错过最佳手术时期，更加重了患病家庭及社会的医疗负担。

所以先天性心脏病的防治非常重要，因为先天

式的差异［5-6］。美国对“基因芯片”的研究使人类解读基因的速度比以往高出1000倍。应用基因测序工作来检测基因水平异常这一技术正在日臻完善，这使对患者个体或整个家族进行额外基因检测工作变为可能［7］。对先天性心脏病病因学的研究，目前环境因素及多基因遗传与其有已肯定了遗传因素、·850·中华医学超声杂志（电子版）2012年10月第9卷第10期ChinJMedUltrasound（ElectronicEdition），October2012，Vol9，No．10

一定的关联性，尤其是确认了多基因遗传即遗传因素与环境因素相互作用是先天性心脏病形成的主要原因［8］。此外，一部分学者认为先天性心脏病的发目生可能与母体因素有关。由于自然淘汰的规律，前认为由于染色体畸形导致心脏畸形的遗传综合征已不是先天性心脏病的主要发病原因，外界致病因素引发基因突变导致先天性心脏病的机制越来越被关注［9］。外界致病因素通过影响基因的片段、点基因甚至是表观遗传学的改变导致胎儿心脏胚胎发育异常。但因为先天性心脏畸形的表观遗传学受很多因素的影响，研究技术还不够成熟。相对成熟的DNA水平检测以往多用于成人遗传学病因的研尚未有针对胎儿及外界致病因素的系统究［10］，研究。

自1980年以来，随着产前胎儿超声诊断技术的快速发展，国外发达国家已能在胎儿时期对多种先天性心脏发育畸形作出准确诊断。美国费城儿童医院基于胎儿超声心动图的率先发展，在胎儿心脏超声的引导下首先开展了胎儿心脏畸形的基因检测，并在胎儿心脏超声诊断及基因筛查病因学诊断领域处于世界领先地位。但由于引产的使获得胎儿心脏畸形的标本受限，同时既往研究的关注点都集中在遗传因素在胎儿心脏病遗传综合征中的发病机制。

而在中国，染色体异常及环境致病因素导致基因异常引起的先天性心脏畸形较西方国家更为严重和高发，致死性心脏畸形的发病率为6‰［11］，使新生儿的健康面临着更为严峻的挑战。杨文娟等［12］开展了染色体异常与超声软标记异常的对照研究。但目前国内病因学研究方面仍缺少大样本病例对照研究；缺少对致病因素的动态观测；缺少对流行病学数据进行保存、利用和共享的研究平台。在这种情况下，先天性心脏病病因学研究、可能致病危险因素筛查仍然是先天性心脏病一级预防的重要内容。

在先天性心脏病的二级预防中，胎儿期先天性心脏病的早期诊断、预后与风险评估是关键。随着心脏超声诊断仪器及操作技术水平的提高，胎儿超声心动图已成为目前惟一能显示胎儿心脏畸形和功能的有效检查方法。系统可靠的胎儿超声心动图检查可以准确显示胎儿心脏畸形的解剖及血流动力学异常，不仅能对先天性心脏畸形进行诊断，还能对疾病的远期预后、危险分层进行评价，确诊胎儿心脏畸形的分类及程度，区分致死性心脏畸形和非致死性心脏畸形。先天性心脏病在我国基层贫困地区高发，但孕妇产前教育知识的普及却开展得较好，因此在这些地区有许多“胎儿心脏病患者”等待着产前超声的诊断，而胎儿心脏超声的细化分层诊断、预后合理围生期指导方案并未在基层医院良危险评估、

好地开展，科学合理的诊治需联合医院超声诊断中心、遗传学研究中心、儿科内科、外科、妇产科及病理科等相关学科，全方位立体式、生前、生后一条龙的医疗管理模式。美国费城儿童医院及波士顿儿童医院在多学科协助下，尤其在胎儿心脏超声的监测下开展了胎儿先天性心脏病（尤其左心发育不良）的宫内内外科治疗，取得了良好的效果。

鉴于中国贫困地区先天性心脏病相对高发，可进行复杂先天性心脏病矫治手术大的心脏中心相对“先天性心脏病胎儿”等待及早、准确、细匮乏，大量但近年化诊断。国内胎儿超声心动图虽起步较晚，发展迅速，尤其以李胜利为首的深圳胎儿心脏畸形的超声筛查已成体系［13］。赵博文、周启昌等也对胎儿超声心动图的检查方法学进行了研究。北京安贞医院开展了胎儿超声心动图规范化的检查，且检查病例逐年增加，并接受全国多所医院筛查阳性的转诊患者；何怡华课题组通过国际合作等项目与美国费城儿童医院“胎儿心脏小组”建立了良好的合作关系，不仅集医院多学科协作的医学平台开展胎儿心脏的细化诊断及预后危险评估，还开展了多项胎儿心脏相关的科研工作。目前国内胎儿心脏产前诊断工作主要由各级医院从事妇产超声的医师进行初步筛查，要达到关乎预后的细化危险分层的诊断需要前述大的心脏中心多学科协作，因此，这种供需矛盾亟需构建网络系统联系基层产前筛查医院与大的心脏中心，合理共享医疗资源，解决“看病难、看病的现状。超声尤其是胎儿心脏超声技术操作难贵”

度相对较大、检查结果受制于操作者的经验，远程医疗的起步晚于其他医疗专业的远程医疗，但欧美国家在20世纪90年代已经开始了先天性心脏病的网络建设，现已通过不同网络模式建立了成熟的胎儿先天性心脏病产前诊断的网络平台系统，并逐渐成为一种为、医院管理者、医学专家和患者及其家属普遍接受的新型医疗服务模式。

远程医疗即通过远程通讯技术交互式传递信息，开展远距离的医疗服务，是一种现代医学、计算机技术和通讯技术紧密结合的新型医疗服务模式。医师和患者都可通过远程视频系统进行面对面的交流；通过网络传输和存储患者资料，容纳不同地区的多个专家同时对同一患者进行会诊。美国胎儿先天中华医学超声杂志（电子版）2012年10月第9卷第10期ChinJMedUltrasound（ElectronicEdition），October2012，Vol9，No．10·851·

性心脏病的网络建设呈金字塔形，以妇产科对畸形筛查为基础，大部分筛查出的胎儿先天性心脏病由胎儿心脏检查中心进行会诊诊断、危险评估、宫内及生后治疗。通过网络系统为胎儿心脏病患者提供诊断、救治的绿色通道。20世纪90年代后期，我国开始了具有现代意义的远程医疗技术的研究与应用。进入21世纪后，随着互联网技术的高速发展，利用网络进行远程会诊是近年来国内各大医院远程医疗技术发展的一大特色。磁共振成像、CT等医学影像的远程会诊在北京同仁医院和天坛医院都取得了很好的效果。近年随着胎儿心脏畸形产前诊断需求的日渐增加，2011年底在北京安贞医院由何怡华牵头建立了胎儿心脏超声远程会诊中心的试点，哈尔滨医科大学附属第二医院及河南等地区也先后开展建立了胎儿相关诊断的网络平台，在中国开始了胎儿心脏超声及心外畸形的超声诊断远程医疗工作，探索一种新的医疗模式，必将为胎儿医学的发展作出贡献。

参

1

2

3456

78

9

10

11

12

考文献

13

刘凯波，潘迎，李红梅，等．北京市10年围产儿先天性心脏病资料分析．中国优生与遗传杂志，2008，16（3）：100-101．

袁雪，王惠珊，闫淑娟，等．10665名儿童先天性心脏病发病状况

2006，21（6）：监测结果和环境危险因素分析．中国妇幼保健，

781-782．刘欢欢，吕善根，翁霞云，等．超声心动图诊断胎儿先天性心脏病的研究．中华儿科杂志，1998，36（3）：31-33．

杨学勇．北京市先天性心脏病发病率的调查．第五届北京五洲

2009．心血管疾病研讨会暨第五届中国心血管外科年会论文集，

SugimotoT．［Progressingenesignatures--significantclinical

2010，37（13）：2856-2859．introduction］．GanToKagakuRyoho，

YaoL，ZhongW，ZhangZ，etal．Classificationtreefordetectionofsingle-nucleotidepolymorphism（SNP）-by-SNPinteractionsrelatedto

heartdisease：FraminghamHeartStudy．BMCProc，2009，3（Suppl7）：S83．

KatusHA，RottbauerW．FishingforthegeneticbasisofDahmeT，

cardiovasculardisease．DisModelMech，2009，2（1-2）：18-22．HuberJ，PeresVC，dosSantosTJ，etal．Congenitalheartdiseasesinareferenceservice：clinicalevolutionandassociatedillnesses．Arq

2010，94（3）：313-318，333-338．BrasCardiol，

ChowdhuryS，EricksonSW，MacleodSL，etal．Maternalgenome-wideDNAmethylationpatternsandcongenitalheartdefects．PloSOne，2011，6（1）：e16506．ZhengY．ChIP-on-chipforFoxP3．MethodsMolBiol，2011，707：71-82．

KhannaAD，WarnesCA，PhillipsSD，etal．Single-centerexperiencewithimplantablecardioverter-defibrillatorsinadultswithcomplex

congenitalheartdisease．AmJCardiol，2011，108（5）：729-734．杨文娟，吴青青，王莉，等．胎儿超声软标记、结构畸形与染色体异常的相关性研究［J/CD］．中华医学超声杂志：电子版，2011，8（1）：-71．

李胜利，文华轩．中孕期胎儿系统超声检查切面及临床意义［J/CD］．中华医学超声杂志：电子版，2010，3（3）：366-381．

（收稿日期：2012-07-25）

（本文编辑：潘雪）

何怡华，谷孝艳，李治安．胎儿心脏超声的热点问题［J/CD］．中华医学超声杂志：电子版，2012，9（10）：849-851．