事实收养公证书

　　__________字第__________号

　　收养人：____________，男，_____________年_____月_____日出生，现住__________省__________市__________街_____

　　_____号。

　　_______________，女，_____________年_____月_____日出生，现住__________省__________市__________街_____

　　_____号。

　　被收养人：____________，男(或女)，_____________年_____月_____日出生，现住__________省__________

　　市__________街__________号。

　　送养人：____________，男，_____________年_____月_____日出生，现住__________省__________县__________乡_____

　　_____村。

　　_______________，女，_____________年_____月_____日出生，现住__________省__________县__________乡_____

　　_____村。

　　兹证明收养人_______________，_______________与被收养人_______________的生父母_______________、_______________于____________________年_____月_____日商定，收养_______________为养子(女)。<同时征得_______________(被收养人)的同意。>自该日起，_______________、_______________(收养人)与_______________共同生活。

　　收养人_________

　　被收养人_________

　　送养人_________

　　___ 年 ___ 月 ___ 日