XX派出所：
我是，妻子李，夫妻俩人于20xx年07月06日办理结婚手续。20xx年01月05日生育第一个孩子，性别男，取名黄。因家人、朋友、亲戚一直称其为，现经夫妻二人商量决定改名为。今向您有关部门办理改名手续，望有关部门批准为要。多谢！
20xx年XX月XX日
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