委托人：_____委托人身份证号：_____
委托人准考证号：_____委托人电话号码：_____
被委托人：_____被委托人身份证号：_____
被委托人电话号码：_____
委托原因及事项：本人因_________原因，不能亲自到_____教育机构领取自考毕业证书，特委托__________作为我的合法代理人全权代表我办理相关事项，对委托人在办理上述事项过程中所签署的有关文件，我均予以认可，承担相应的法律责任。
委托期限：自签字之日起至上述事项办完为止。
委托人：(签名)
被委托人：(签名)
委托日期：______年_____月_____日
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